Miomectomia histeroscópica - Ricardo Lasmar,

Ricardo Bassil Lasmar - Paulo Roberto Mussel Barrozo - Daniela Baltar da Rosa - Raphael Câmara Medeiros Parente - Bernardo Portugal Lasmar - Rogério Dias - Waldir Modotte

contato: ricardo@lasmar.com.br

Ricardo Lasmar

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Botafogo, Rio de Janeiro, Brazil

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1- Histórico

Os primeiros relatos de miomectomia histeroscópica com uso de ressectoscópio urológico e corrente monopolar datam de 1978, quando Neuwirth1, retirou quatro miomas totalmente no interior da cavidade uterina com sucesso, utilizando o instrumental urológico.

Em 1986, Goldrath2 abordou miomas submucosos, completamente intracavitários, por via vaginal, utilizando apenas pinças de apreensão. Por vezes, o procedimento era precedido por uma histerotomia, por via vaginal, para facilitar o acesso ao mioma submucoso.

As técnicas de ressectoscopia atuais diferem pouco daquelas descritas por Neuwirth (1983)3 e De Cherney e Polland (1983)4, que consiste em cortar de forma segmentar o mioma e recolhê-los para avaliação histopatológica.

Baggish e col, em 19885, descreveu a utilização do Nd:YAG laser na miomectomia histeroscópica, através do fatiamento dos miomas, secção da base ou desvascularização dos nódulos.

2 –Etiopatogenia

Os leiomiomas são os tumores mais comuns do útero e da pelve feminina. São nódulos benignos constituídos fundamentalmente por células musculares lisas associadas a tecido conjuntivo fibroso em quantidade variável6. Segundo Muller e Ludovici7 são originados de células musculares lisas e de acordo com Townsend8 são de origem unicelular. São lesões bem delimitadas, mas não encapsuladas. Também são chamados de leiomiofibroma, fibroleiomioma, mioma, fibroma ou fibróide do útero.

É difícil a determinação exata da sua verdadeira incidência, embora tenha sido citado e aceito como presente em 50% dos exames de necrópsia.  Correspondem a aproximadamente um terço das internações hospitalares em ginecologia. Tem a sua maior incidência em nulíparas e na raça negra numa proporção de 3,3 vezes maior que na raça branca. Os miomas podem reincidir após miomectomia em 27% das pacientes em um período de 10 anos. A taxa de reincidência é baixa, sendo de 15% nas mulheres que gestaram após miomectomia e 30% nas que não conceberam.

As pacientes de um modo geral apresentam história familiar, o que nos leva a pensar numa codificação genética ligada ao seu desenvolvimento. Em relação à etiologia o que podemos dizer é que existem trabalhos conflitantes que sugerem que tanto o estrogênio quanto a progesterona possam desempenhar um papel de desenvolvimento e crescimento. No início do seu desenvolvimento são todos intramurais, já que se originam do miométrio, mas a medida que crescem podem permanecer intramurais, ou estender-se em direção interna ou externa tornando-se submucosos ou subserosos, respectivamente. A incidência de leiomiossarcoma é de 0,1%, sendo que é discutível a degeneração sarcomatosa para alguns autores. Estes acreditam ser o mioma sempre benigno e que o sarcoma já se apresenta inicialmente como tal não correspondendo a um processo de degeneração.

3 - Aspectos clínicos

O diagnóstico é estabelecido, predominantemente, no menacme, quando os sintomas e as dimensões do nódulo são mais significativos. Na pós-menopausa o fibroma diminui de volume e os sintomas são raros.

A maioria das pacientes com mioma é assintomática, sendo apenas um achado ultra-sonográfico, não necessitando de tratamento cirúrgico, devendo somente ser acompanhada com exames periódicos. Porém, quando este mioma é submucoso, a sintomatologia é mais exuberante dependendo da localização, tamanho e número dos nódulos presentes levando com freqüência à necessidade de intervenção cirúrgica.

A queixa mais freqüente é o sangramento uterino anormal, em alguns casos com anemia associada.

O sangramento uterino anormal é freqüentemente causado pelo rompimento dos vasos dilatados da superfície do nódulo, havendo também outras explicações para este fato. Segundo Sehgal9, no caso de grandes tumores, o aumento da cavidade uterina criaria uma superfície maior onde ocorreria a descamação menstrual. Para alguns autores os miomas intramurais dificultariam o retorno venoso levando a um fluxo maciço e há ainda o fato dos miomas alterarem a produção de fatores endometriais locais como as prostaglandinas. Falcone10, em 2005, descreveu como a melhor teoria para explicar o sangramento uterino anormal no útero miomatoso, a ocorrência de alterações vasculares no endométrio e miométrio. O leiomioma seria o responsável pela formação de ectasias vasculares, através de mecanismo de compressão e da ação local de fatores de crescimento vascular.

Outras queixas são a dispareunia, o desconforto abdomino-pélvico e a sensação de peso além de dor no baixo ventre tipo cólica, no período menstrual e/ou fora dele, estão presentes em um terço das pacientes e podem motivar o tratamento cirúrgico.

Os miomas dentro da cavidade uterina, na dependência das dimensões e da sua localização, podem ser responsáveis pela infertilidade, funcionando com uma barreira ao espermatozóide, ou como um dispositivo intra-uterino, dificultando a nidação do ovo e impossibilitando a gravidez ou impedindo a manutenção desta11.

Estima-se que 5 a 10% dos casos de infertilidade estejam relacionados a miomas uterinos. Segundo Friedman12, após revisão feita para American Fertility Society, apenas 2 a 3 % dos casos de infertilidade estariam relacionados com miomas.

Quando, por algum motivo, o mioma submucoso sofre um processo degenerativo, surgem os sinais e sintomas característicos do processo inflamatório, tais como dor, febre, corrimento fétido e distensão abdominal.

4 – Indicação Cirúrgica

O tratamento clínico medicamentoso pode ser realizado com gestrinona 13, danazol e análogos de GnRH no período pré-menopausa, buscando melhora do sangramento neste pequeno intervalo de tempo até a menopausa.

O análogo de GnRH pode ser opção terapêutica por 3 a 6 meses, quando necessário por um período mais longo deve-se associar hormônios gonadotróficos para minimizar seus efeitos de dismineralização óssea. Porém a sua aplicação mais freqüente é na redução do mioma e do útero no preparo pré-operatório14. Segundo Falcone10, na terapia supressora com análogos de GnRH, além da redução do mioma, permite a diminuição da vascularização deste e conseqüentemente, menor absorção do meio de distensão, durante o procedimento cirúrgico.

São dados importantes na determinação da conduta cirúrgica: o desejo de gravidez futura, a idade da paciente, o interesse em cirurgias conservadoras para tratar doenças benignas e a opção da paciente por intervenções minimamente invasivas.

O número de nódulos, a localização e o tamanho, assim como a associação com outras doenças benignas ou pré-malignas podem conduzir o cirurgião a procedimentos mais radicais.

A exérese do mioma por via histeroscópica é um procedimento cirúrgico avançado que se apresenta como a melhor opção para o tratamento dos miomas submucosos, com ou sem componente intramural, principalmente nos casos de infertilidade e/ou quando há desejo de preservação do útero15.

A cirurgia minimamente invasiva vem se desenvolvendo, trazendo respostas a uma população mais esclarecida e conhecedora das vantagens dos procedimentos conservadores, com menor morbidade e mortalidade. Este comportamento mais conservador vem fazendo com que as cirurgias radicais, tais como as histerectomias, fiquem reservadas para os casos de doenças malignas ou pré-malignas.

Na conduta conservadora é imperiosa a investigação diagnóstica correta e segura, afastando-se a possibilidade de doenças malignas ou pré-malignas

A miomectomia histeroscópica é uma cirurgia de alta complexidade devendo ser bem avaliada no pré-operatório, onde deverão ser ponderados os limites da técnica cirúrgica e a experiência do cirurgião histeroscopista.

5 - Diagnóstico

Na anamnese o sangramento uterino anormal, no período menstrual ou fora dele, é a queixa mais freqüente, assim como a dismenorréia. A infertilidade e, principalmente, o abortamento de repetição, podem estar relacionados com o diagnóstico de mioma submucoso.

O toque bimanual, associado ou não ao toque retal, permite a avaliação da superfície e das dimensões do útero, assim como dos anexos uterinos.

A ultra-sonografia possibilita a identificação do tumor no interior da cavidade uterina, sendo que em alguns casos a suspeita acontece no exame de histerossalpingografia realizada na pesquisa de infertilidade. A ultra-sonografia transvaginal informa o número dos nódulos, a dimensão, a localização, a possibilidade de componente intramural do mioma submucoso, além de investigar os anexos uterinos16.

A histeroscopia confirma o diagnóstico de nódulo intracavitário, fazendo a descrição detalhada do mioma, do seu tamanho, da dimensão da base, localização, número, suspeita de degeneração e probabilidade de presença de componente intramural. A investigação histeroscópica, avaliando a cavidade uterina por completo, pode identificar outras doenças associadas e, principalmente, o aspecto do endométrio, que com freqüência apresenta-se hipertrófico. A biópsia dirigida ou orientada do endométrio ou da lesão associada completa a pesquisa e confirma a existência apenas de doença uterina benigna. Não há necessidade do nódulo miomatoso ser biopsiado, sendo a visão histeroscópica suficiente para o diagnóstico; porém, na presença de sinais de degeneração, o estudo anatomopatológico afastaria a possibilidade de malignidade. A dificuldade de biópsia dirigida do leiomioma decorre da sua estrutura dura, fibrosa, arredondada, com superfície lisa ou bocelada, não sendo apreendido com facilidade pelas pinças de biópsia.

A histerossonografia acrescenta um dado importante na investigação pré-operatória do mioma submucoso com componente intramural, revelando o grau de penetração do mioma no miométrio e, principalmente, a medida de miométrio livre entre o nódulo e a serosa do útero17-19. Entretanto este exame não permite o estudo anatomopatológico nos casos de outras patologias associadas, tais como pólipos ou hiperplasias endometriais20. A ultra-sonografia transvaginal bem feita pode informar com segurança os mesmos dados da histerossonografia.

A ressonância magnética (RM) da pelve pode ser auxiliar no diagnóstico de outras causas de sangramento uterino anormal, principalmente a adenomiose21. O método é capaz de identificar e determinar, com maior precisão, todos os nódulos, o grau de penetração do mioma no miométrio e de miométrio livre até a serosa. Além de identificar os ovários, o endométrio e outras doenças associadas. A RM vem tendo grande aplicabilidade na investigação pré-operatória, orientando no diagnóstico da causa do sangramento uterino e por vezes contra-indicando o procedimento cirúrgico. Como é precisa no estudo das paredes uterinas permite o diagnóstico de adenomiose através da avaliação da zona juncional, mostrando neste caso, que o sangramento uterino poderá permanecer mesmo após a miomectomia. A RM enumerando e localizando os miomas menores pode antecipar a possibilidade de “recidiva” da lesão extra ou intracavitária. Isto na verdade demonstraria que este novo mioma já existiria no momento da cirurgia e não surgiu após a terapia. Sendo assim, a ressonância pode contra-indicar uma abordagem cirúrgica ou sinaliza-la como procedimento eficaz.

Para realização da miomectomia histeroscópica é fundamental o diagnóstico seguro, com informações precisas sobre o nódulo. Estes dados permitem ao cirurgião conduzir corretamente o caso, com as possibilidades de tratamentos únicos ou associados, prever os resultados, minimizar os riscos cirúrgicos ou mesmo contra-indicar o procedimento.

6 - Diagnóstico Diferencial

A histeroscopia ambulatorial possibilita o diagnóstico diferencial de mioma submucoso com mioma intramural comprimindo a cavidade, pólipo endometrial fibroso, restos embrionários e adenocarcinoma de endométrio.

A textura, a consistência, a superfície, o aspecto vascular e a coloração do mioma submucoso são dados muitos característicos, podendo-se firmar o diagnóstico, mesmo quando a biópsia não é realizada. À histeroscopia o mioma apresenta-se como um tumor branco, duro, com superfície lisa ou bocelada, vasos dilatados e numerosos na superfície, com forma arredondada ou ovóide, total ou parcialmente na cavidade uterina.

O mioma intramural, deformando a cavidade uterina, tem aspecto mais semelhante ao espessamento endometrial focal. Na histeroscopia ambulatorial a movimentação do bisel, da ponta da camisa histeroscópica, sobre o endométrio que recobre o abaulamento, identifica um nódulo branco e duro.

Alguns pólipos fibrosos sésseis apresentam-se com aspecto e consistência semelhantes aos dos miomas submucosos, o padrão vascular da superfície da lesão, a palpação com pinça e a biópsia dirigida fazem o diagnóstico diferencial.

O mioma submucoso degenerado surge à visão histeroscópica como uma lesão fibroelástica branco-amarelada, com áreas amolecidas e irregulares, por vezes friáveis, apresentando aspecto semelhante ao de carcinoma de endométrio e restos embrionários com infecção. O exame anatomopatológico é fundamental para confirmação diagnóstica.

O diagnóstico diferencial de maior dificuldade na histeroscopia é com o adenomioma. Este se apresenta branco, com consistência endurecida semelhante ao mioma. Por vezes a consistência do adenomioma é fibroelástica, seus limites menos precisos e seus vasos mais curtos e dilatados, com aspecto semelhante a saca-rolha. Na histeroscopia a palpação da lesão com pinça e a biópsia dirigida auxiliam no diagnóstico diferencial. A RM apresenta boa sensibilidade para a suspeita diagnóstica de adenomioma, que se apresenta como uma área de limites mal definidos e sinal hipointenso em relação ao miométrio, enquanto o leiomioma é bem circunscrito e delimitado pela pseudocápsula.

Freqüentemente o mioma coexiste com adenomiose em cerca de 30% dos casos, geralmente adenomiose difusa contribuindo para o aspecto globoso do útero.

7 - Localização dos Miomas

O mioma pode-se localizar em qualquer parte do útero. Dependendo de sua localização elevam-se a complexidade na miomectomia e os riscos de complicações. Na exérese do mioma cornual, onde a parede uterina é mais delgada e a chance de perfuração é maior, ou nos de parede lateral, em que o risco de sangramento e intravasamento aumentam pela proximidade de vasos calibrosos, a atenção e os cuidados no ato operatório são permanentes. No mioma cervical existe a dificuldade de dilatação do colo para introdução do ressectoscópio, assim como para distensão satisfatória do campo operatório.

Os miomas podem ter localização:

Cervical - o canal cervical pouco distensivo, quando apresenta um tumor sólido em seu interior, dificulta a passagem e a movimentação do ressectoscópio e a distensão das paredes do colo. Nestes casos, deve-se iniciar o procedimento com uma histeroscopia diagnóstica, definindo precisamente o volume e a base do nódulo. Optar por um ressectoscópio de menor calibre, 6mm, com alça em semicírculo para realização da técnica de fatiamento, obtendo-se melhor visão e segurança. Quando há possibilidade de utilização de corrente bipolar, esta poderá vaporizar o nódulo através do canal operatório de 3,5mm.

Parede anteriorestes miomas apresentam menor dificuldade à cirurgia, principalmente sendo de terço inferior ou médio, nos quais todas as opções técnicas são possíveis. Nos nódulos próximos ao fundo uterino há dificuldade na movimentação do ressectoscópio e na mobilização da lesão. Na ocorrência de perfuração uterina com lesão de bexiga, o aparecimento da hematúria é imediato, indicando a interrupção do procedimento e a investigação das paredes da bexiga com cistoscópio ou com o histeroscópio com camisa diagnóstica.

Parede posterior - são idênticos aos da parede anterior. Apenas nos casos de perfuração uterina não se tem o diagnóstico com a mesma facilidade e rapidez. Os sinais e sintomas de lesão intestinal levam mais tempo para surgir, e o quadro clínico é mais grave devido ao diagnóstico tardio. Quando há certeza de lesão na parede posterior do útero, com o uso de corrente elétrica, deve-se realizar a laparoscopia ou laparotomia, para pesquisar lesões perfurantes ou térmicas em alça intestinal. Não havendo certeza quanto à perfuração uterina, a paciente deverá permanecer internada por, pelo menos, 24 horas, e o abdome deve ser reavaliado após terminada a ação anestésica e antes da alta hospitalar.

Parede lateral - a proximidade com os grandes vasos aumenta os cuidados, principalmente nos miomas com componente intramural. A atenção com a hemostasia e o balanço do meio líquido são preponderantes. A possibilidade de cirurgia em dois tempos deve sempre ser avaliada.

Fúndico - esta localização dificulta a movimentação do ressectoscópio e a mobilização do nódulo. Devem ser experimentadas diferentes abordagens, com a alça em posições variadas, ora anterior, ora posterior ou lateral, o que pode facilitar a retirada da lesão. Trabalhar com cautela, secções pequenas e freqüentes, leva a menores complicações do que grandes secções. Nesta região corta-se pouco de cada vez, principalmente próximo à parede uterina.

Cornual -apresenta as mesmas dificuldades dos fúndicos, com agravante de haver mais uma parede próxima, a lateral, bloqueando o movimento do instrumental cirúrgico. Nesta região, onde a parede uterina é mais delgada, há maior possibilidade de perfuração no ato operatório, assim como de lesão de alça intestinal com o útero íntegro, por dissipação de calor.

7 - Classificação

A classificação dos miomas submucosos busca uniformizar os diagnósticos, permitindo a avaliação dos resultados terapêuticos e o prognóstico cirúrgico. A classificação mais utilizada é a da Sociedade Européia de Cirurgia Endoscópica (ESGE) 22, que tem como fator de avaliação o grau de penetração do mioma submucoso no miométrio. Quanto mais massa do nódulo submucoso se encontra dentro do miométrio, maior o grau na tabela e, conseqüentemente, maior dificuldade no tratamento cirúrgico. Isoladamente não retrata a complexidade do ato operatório, devendo ser associada a outros parâmetros. Esta avaliação permite a ponderação de uma ou mais intervenções cirúrgicas, da dependência do uso de análogos do GnRH antes ou após, assim como do prognóstico da terapêutica cirúrgica e, por fim, da viabilidade da miomectomia por via histeroscópica. Esta classificação é simples e objetiva, dividindo-se em:

Nível 0 - são os miomas que se encontram totalmente na cavidade uterina, não havendo qualquer porção no miométrio.

Nível 1 - neste nível há uma porção do mioma localizada no miométrio, componente intramural do mioma, porém mais de 50% do volume do nódulo se encontra na cavidade uterina.

Nível 2 - nível em que existe um grande componente intramural, representando mais de 50% do mioma dentro da musculatura uterina.

Em 2005 Lasmar23 et al. publicaram uma nova classificação do mioma submucoso, denominada Classificação de Lasmar ou “STEP-W” classification24, apresentada no 14o Congresso da Sociedade Européia de Endoscopia Ginecológica, em Atenas, ganhando o premio de melhor trabalho do congresso. Esta classificação, utilizando cinco parâmetros do mioma na cavidade uterina, se mostra mais eficiente na avaliação do grau de dificuldade e da possibilidade da miomectomia histeroscópica. Os parâmetros utilizados são:

1 – Tamanho do nódulo.(SIZE)

É considerado o maior diâmetro encontrado em qualquer um dos exames de imagem: ultra-sonografia, histerossonografia ou ressonância magnética. Quando o nódulo mede 2cm ou menos recebe o escore 0; se for maior que 2cm e menor que 5cm recebe o escore 1 e, medindo mais de 5cm, recebe o escore 2.

2 – Localização – (TOPOGRAPHY)

É determinada pelo terço da cavidade uterina em que está situado o mioma, sendo escore 0 no terço inferior, escore 1 no terço médio e escore 2 no terço superior.

3 – Extensão da base em relação a parede acometida (EXTENSION)

É medida em terços, referente à extensão da base do mioma em relação à parede acometida. Desta forma, quando o mioma acomete 1/3 ou menos da parede recebe o escore 0; quando a base do nódulo ocupa de 1/3 a 2/3 da parede o escore é 1 e quando ele acomete mais de 2/3 da parede tem o escore 2.

4 –Penetração no miométrio (PENETRATION)

Utiliza a mesma sistemática da classificação da Sociedade Européia de Cirurgia Endoscópica, na qual o mioma que se encontra totalmente na cavidade uterina recebe o escore 0; o que tem sua maior porção na cavidade uterina e menor porção no miométrio recebe o escore 1 e aquele que tem a sua maior parte no miométrio recebe o escore 2.

 5- Parede uterina (WALL)

O mioma de parede anterior e posterior recebe o escore 0, enquanto o localizado na parede lateral escore 1.

Todos estes parâmetros são colocados em uma planilha, com os seus respectivos escores, que são somados, chegando-se ao escore final total do mioma.

A classificação é para cada nódulo individualmente e o escore final sinalizará a possibilidade de uma miomectomia técnicamente realizável, miomectomia complexa ou a provável impossibilidade de realização do procedimento.


Tamanho

(Size)

Terço

(Topography)

Base

(Extension)

Penetração

(Penetration)

Parede lateral

(Wall)

0

2cm

Inferior

1/3

0


1

2 a 5 cm

Médio

1/3 a 2/3

50%

+ 1

2

> 5 cm

Superior

> 2/3

> 50%


Escore

+

+

+

=


Esquematicamente é possível descrever a tabela de classificação dos miomas submucosos pelas siglas P + T + B + P + T ou STEP-W, como exemplo a cima.


Escore

Grupo

Conduta sugerida

0 a 4

I

Miomectomia histeroscópica com baixa complexidade.

5 e 6

II

Miomectomia complexa, pensar em preparo com análogo do GnRh e/ou cirurgia em 2 tempos. 

7 a 9

III

Indicar outra técnica não histeroscópica.

8 - Avaliação pré-operatória

O simples diagnóstico de mioma uterino não indica que a paciente deverá ser submetida à cirurgia25. Como salientado anteriormente, a maioria dos miomas não provoca sintomas, mesmo alguns submucosos, e não precisariam de qualquer intervenção cirúrgica. Nas pacientes na menopausa, assintomáticas, não há indicação de miomectomia histeroscópica, mas poderá ocorrer sangramento uterino anormal ao ser iniciada a reposição hormonal, tornando o caso cirúrgico.

A avaliação pré-operatória é semelhante a dos outros procedimentos cirúrgicos sendo específica para cada serviço, com valorização para o hemograma completo, coagulograma, EAS e risco cirúrgico.

Alguns autores preconizam o uso de análogos GnRH no pré-operatório26-29. Estas medicações levariam a paciente a um estado de hipoestrogenismo promovendo, consequentemente, adelgaçamento do endométrio, diminuição do volume uterino e do tamanho dos miomas, o que proporcionaria menor tempo cirúrgico e menor perda sanguínea, além de elevar os índices hematimétricos das pacientes anêmicas. Entretanto existem algumas evidências de que as pacientes que foram submetidas a tratamento por 2 a 3 meses com os análogos do GnRh, tiveram maior taxa de reincidência dos miomas, provavelmente devido a pequenos nódulos que passaram despercebidos durante a cirurgia. Murakami30 em 2005 ressaltou ainda, o aumento do risco de perfuração uterina, com a diminuição da espessura do miométrio normal pelo GnRH. Sendo assim, apesar dos benefícios evidentes do preparo pré-operatório com os análogos, não há um consenso de que deva ser recomendado a todas as pacientes, devendo ficar reservado àquelas com anemia e/ou nos casos de úteros volumosos. Na Ginendo indica-se análogos de GnRH no pré-operatório apenas para pacientes com anemia e sangramento uterino incontrolável e antecedendo a segunda intervenção de uma miomectomia histeroscópica em dois tempos. 

Outra possibilidade de tratamento do mioma de maior complexidade ou considerado inoperável, Grupo III, STEP-W classification, é a embolização prévia dos miomas. Este método, cessando a metrorragia e tornando o mioma desvascularizado, permite a realização da miomectomia de grandes nódulos, com risco mínimo de intravazamento do meio de distensão e sangramento, mesmo com tempo operatório longo.

Como a miomectomia histeroscópica tem indicação principalmente nos casos de sangramento uterino anormal e/ou infertilidade, não sendo infreqüente a associação das queixas, é necessário ampliar a investigação tanto na anamnese quanto na propedêutica31. Por vezes, o sangramento não está associado apenas à presença do mioma, e após a miomectomia os sintomas permanecem devido a um sangramento disfuncional, adenomiose ou à hiperplasia endometrial.  Nesses casos algumas pacientes com sangramento uterino anormal e miomas submucosos, principalmente múltiplos e com grande componente intramural, podem se beneficiar da miomectomia associada a endometrectomia. Nas pacientes em pesquisa de infertilidade a presença do mioma submucoso não determina o final da investigação e outras causas devem ser avaliadas. Estes exemplos demonstram que a abordagem do mioma submucoso deve ser vista sob dois prismas distintos: o caso a ser tratado é de infertilidade com ou sem sangramento uterino anormal, ou se trata de paciente com sangramento uterino anormal, sem desejo de gravidez futura, com a prole completa.

Outra questão a ser avaliada no pré-operatório está ligada ao limite da técnica cirúrgica, pois nem todos os miomas que se apresentam parcialmente na cavidade uterina podem ser retirados por histeroscopia. Por vezes, a porção intramural de grandes proporções ou mesmo o mioma transuterino impede a retirada total do nódulo por essa via. Associa-se, também, o maior risco de sangramento no ato operatório, assim como a absorção rápida e maciça de meio líquido de distensão, o que levaria a uma interrupção precoce do procedimento, ou mesmo ao óbito. Segundo Murakami30 2005, a avaliação pré-operatória, utilizando histerossonografia, ressonância magnética e histeroscopia é essencial para determinar a melhor técnica para abordagem do mioma.

V. Polena32 et al, analisaram o resultado em longo prazo de 235 pacientes submetidas à miomectomia histeroscópica e concluíram ser um procedimento seguro e eficaz em casos selecionados de mulheres com sangramento uterino anormal ou infertilidade, com mínimas complicações. Acreditam ser essencial uma avaliação pré-operatória utilizando histeroscopia e ultra-sonografia, para avaliação do tamanho, do número de miomas, da sua extensão intramural e da distância deste até a serosa. Observaram que a extensão intramural do mioma influencia tanto no tempo cirúrgico, quanto no número de procedimentos necessários para a miomectomia completa. Consideraram contra-indicação do procedimento quando o mioma era maior que 5 cm ou seu limite de miométrio livre até a serosa era de 5mm.

De forma prática, informações precisas devem ser coletadas na anamnese e na investigação da cavidade uterina, antecedendo o procedimento cirúrgico, garantindo o melhor resultado para cada caso individualmente.

1- Anamnese

·Idade da paciente - nas mais jovens devem ser abordados apenas os miomas, preservando-se o endométrio e miométrio normais, informando-as de que apenas o sangramento causado pelo mioma irá desaparecer. Na peri e pós-menopausa a miomectomia pode ser associada a endometrectomia, para tratamento mais completo do sangramento uterino.

·Desejo de engravidar - nas pacientes que ainda desejam ter filhos o procedimento precisa ser mais conservador, a arquitetura e a integridade da cavidade uterina devem ser observadas. Em alguns casos a opção por cirurgia em dois tempos poderá garantir uma cavidade uterina com condições superiores para engravidar e manter a gravidez. Deve ser lembrado que quanto maior a área cruenta mais tecido fibroso se formará, e com isso, haverá possibilidade de surgimento de sinequias, acarretando uma modificação na arquitetura interna e fisiologia do útero.

·Presença de doença hematológica ou distúrbio endócrino - tratando-se de doença relacionada ao sangramento uterino anormal, a investigação deve ser ampla, afastando-se causas endócrinas e hematológicas, tais como hipo ou hipertireoidismo, coagulopatias, leucoses, doenças hepáticas, esplênicas e renais.

2 – Avaliação do mioma pela histeroscopia, ultra-sonografia, histerossonografia e ressonância magnética da pelve.

Os métodos de imagem fornecem o tamanho e número de miomas. Em alguns casos colaboram determinando a distância do mioma até a serosa, informando as dimensões da base do nódulo e sua localização.

Geralmente a histeroscopia é associada a um dos outros métodos e com estes dados organiza-se a classificação do mioma, passo fundamental para a decisão da conduta.

A importância da classificação de Lasmar, denominada de STEP-W Classification23, está na pontuação e quantificação dos cinco fatores: tamanho, localização, base, penetração e parede, transmitindo as possibilidades cirúrgicas com maior precisão do que apenas um fator isoladamente.

O cirurgião deve ter uma conversa clara e didática com a paciente, expondo toda a complexidade do caso, informando e demonstrando as possibilidades terapêuticas, relatando os riscos e complicações freqüentes, preparando a paciente e mostrando-se apto para esta cirurgia. Quando o médico apresenta a paciente o prognóstico cirúrgico correto ele a está preparando para compreensão dos resultados possíveis no seu caso.

9 - Técnica cirúrgica

O meio de distensão líquido não iônico como a glicina a 1,5% ou a solução de manitol-sorbitol, é utilizado nas cirurgias com corrente monopolar. A solução salina poderá distender a cavidade uterina na presença de corrente bipolar ou na miomectomia sem corrente elétrica, aquelas realizadas apenas com pinças e tesoura.

A miomectomia ambulatorial pode ser uma opção para pequenos nódulos, até 2cm, totalmente intracavitários, nível 0, principalmente nos de parede anterior ou posterior. Utilizando-se histeroscópio operatório com fluxo contínuo, com sedação ou mesmo sem esta, aplicam-se pinça denteada e tesouras de 5 ou 7 French, pelo canal operatório ou por fora dele. Como são lesões pequenas, o movimento de distensão em direção ao fundo do útero, por vezes precedido da secção da base com a tesoura, permite a exérese do mioma. Outra opção é a vaporização com corrente bipolar, aplicando-se uma haste através do canal operatório do histeroscópio de 2,9 mm e sedação ou bloqueio paracervical. O resultado com o uso de corrente bipolar é semelhante ao do fatiamento do mioma com a utilização de corrente monopolar, devendo a anestesia ser resolvida particularmente em cada serviço. Para Advincula (2004)33, algumas vantagens da vaporização do mioma descritas são: desnecessária a retirada do mioma do interior da cavidade uterina; boa visibilidade durante o procedimento cirúrgico; redução do sangramento intra-operatório e da chance de intravasamento.

Geralmente a miomectomia histeroscópica acontece em centro cirúrgico, impondo-se uma rotina pré-operatória completa, com valorização da série vermelha. A anestesia por bloqueio peri ou subdural é preferível devido à necessidade do acompanhamento do nível de consciência da paciente.

Na sala de cirurgia a paciente fica em posição ginecológica com as nádegas ligeiramente fora da mesa e a cabeça em um plano acima da pelve.

Após a assepsia e antissepsia, coloca-se o cateter de Folley, seguindo-se o toque bimanual para confirmação da posição do útero e aspecto da sua superfície. Coloca-se o espéculo, expondo-se o colo do útero, que é apreendido com a pinça de Pozzi e tracionado.

Inicia-se o procedimento com nova histeroscopia diagnóstica, buscando a visão atualizada da lesão e a determinação da melhor técnica cirúrgica, mesmo nas pacientes que não fizeram uso prévio de análogos do GnRh. Esta investigação inicial, com a paciente anestesiada, permite uma dilatação mais fisiológica do canal cervical, um reestudo do trajeto a ser vencido pelas velas de Hegar e um detalhamento da lesão e sua base antes que o trauma da dilatação modifique a cavidade uterina. Estas informações influenciarão na escolha do instrumental e tipo de alça de ressecção, sinalizando as dificuldades e os resultados possíveis.

A seguir, com velas de Hegar dilata-se o colo utilizando-se as velas 6-9, dependendo do ressectoscópio a ser utilizado, de 7mm ou 9mm. Esta dilatação deve ser leve, principalmente ao vencer o orifício interno, evitando-se trauma ou perfuração da cavidade uterina.

Introduz-se a camisa operatória do ressectoscópio, até que seja ultrapassado o orifício interno, adaptando-se o instrumento de trabalho, com a alça previamente selecionada, em "semicírculo" ou "L", e a óptica do histeroscópio.

O instrumento de trabalho é conectado a um gerador eletrocirúrgico, com corrente monopolar de corte puro ou blend 1, e intensidade de 70 a 100 W.

O ressectoscópio com corrente bipolar, também pode ser utilizado e permitiria o uso de solução salina como meio de distensão da cavidade uterina, o que reduziriam os riscos das complicações no caso de absorção rápida do meio de distensão. A solução salina pode causar intravasamento, com riscos, podendo chegar ao óbito, porém não leva a encefalopatia amoniacal. Para o ressectoscópio com corrente monopolar o meio de distensão líquido deve ser o manitol-sorbitol ou a glicina a 1,5%. A glicina a 1,5% é uma solução hipotônica, com osmolaridade de 200 mmol/l, essencialmente não-hemolítica, sem eletrólitos. A absorção sistêmica da glicina pode levar a náuseas, vômitos, elevação da amônia plasmática, falência cardíaca, hiponatremia, encefalopatia, dano cerebral e morte. A solução de manitol-sorbitol, com a osmolaridade mais próxima do plasma traria menores chances de absorção e encefalopatia, porém maior risco de hiperglicemia e caramelização das alças e conexões do ressectoscópio.

Finalizada a colocação do ressectoscópio na cavidade uterina conecta-se a um frasco de manitol-sorbitol, elevado a 1,5 a 2 metros do chão, abrindo-se totalmente a torneira da camisa interna e regulando-se a torneira da camisa externa, já adaptada a um aspirador. Com a entrada de líquido, distende-se progressivamente a cavidade uterina, estando a aspiração graduada para maior afastamento das paredes uterinas ou para trocas de líquido mais rápidas. O fechamento do registro de saída de manitol-sorbitol faz com que a maior pressão de entrada amplie a distensão da cavidade uterina, importante no detalhamento das regiões cornuais e fúndicas. A abertura da válvula de drenagem diminui a pressão intra-uterina, reduzindo, também, a entrada de fluidos nos vasos sangüíneos; aproxima a lesão da alça de ressecção e permite a identificação da área de sangramento, porém turva o campo com sangue. A utilização de bomba de infusão ativa faz automaticamente o controle da pressão e fluxo, pré-determinados. A bomba de infusão é prática, aumenta a segurança, porém mesmo com ela pode-se ter intravasamento. Contudo, este sistema mais simples e econômico, com meio de distensão elevado e aspirador torna-se tão seguro quanto o automático, desde que o cirurgião esteja atento ao sangramento. A visão treinada do histeroscopista faz com que trabalhe com baixas pressões e pequenos sangramentos visíveis, com aumento temporário das trocas para limpeza do campo operatório. Jacques Hamou34 lembra que, quando há vasos com pequenos sangramentos, não há passagem importante de líquido para o intravascular, diminuindo as chances de absorção maciça de fluidos.

Identificado o nódulo, aproxima-se a alça do ressectoscópio a lesão e com movimentos seguidos, sem uso de corrente, faz-se a simulação da cirurgia, percebendo-se o melhor acesso e por onde iniciá-la.

Nos miomas nível 0, a secção da sua base com a alça em " L ", seguida de apreensão do mioma com rotação, seriam as melhores opções. Abordar direta e rapidamente a base do mioma diminui o sangramento, o tempo operatório e o risco de intravasamento, aumentando a segurança. O fibroma pode ser facilmente seccionado depois de liberado da parede uterina, já solto na cavidade sem qualquer sangramento, preocupação com o tempo operatório ou absorção de líquido. Quando é utilizada a alça em "L" na miomectomia dos miomas nível 0, esta deve estar paralela à parede do útero, com sua ponta direcionada para o nódulo, movimentando-a do fundo para o colo com secções semelhantes dos dois lados do mioma.

Nos miomas com base larga, pode-se optar pela técnica de "fatiamento", na qual o nódulo é seccionado em pequenos fragmentos, pelo corte da alça em semicírculo, com movimentos do fundo para o colo do útero. Identificada a porção distal do mioma, acopla-se a alça nesta região, recuando-se a óptica para a região ístmica; a seguir aciona-se o pedal de corte, trazendo-se a alça com ligeira pressão sobre o nódulo, na direção do colo do útero. Este movimento da alça deve ser calculado de tal maneira que seja um tanto lento, a fim de coagular os vasos do mioma, como rápido, para não prolongar o tempo operatório. Por vezes o procedimento é interrompido para a retirada dos fragmentos de mioma, que atrapalham o campo operatório.

Nos miomas do Grupo II pode-se realizar a miomectomia em dois tempos, utilizando-se a ressecção com a técnica de fatiamento até o limite de visão histeroscópica, seguida da administração de análogos do GnRH por dois a três meses e nova intervenção cirúrgica. No segundo ato operatório o componente intramural do mioma apresentar-se-á no interior da cavidade uterina, como se fosse um mioma totalmente submucoso, sendo retirado com mais facilidade.

Existem opções táticas e técnicas na tentativa de concretizar a miomectomia em apenas um ato operatório, no mioma com componente intramural. Estas são:

1 - Pressão intermitente sobre o mioma e útero - Após a ressecção da porção submucosa do mioma, iniciam-se a distensão e a contração do miométrio, através do “bombeamento” direto do líquido sobre a base do mioma, ou a distensão e o esvaziamento do útero. Esta movimentação da parede uterina faz com que a porção intramural do mioma se projete para o interior da cavidade, em decorrência da descompressão progressiva das fibras miometriais comprimidas pela lesão. A repetição da ação leva progressivamente a introjeção do nódulo, que é seccionado sob visão direta.

2 - Massageamento manual do útero - A descompressão do miométrio pode ser conseguida com a massagem manual externa da parede uterina, provocando a migração progressiva do nódulo para a cavidade uterina. Esta técnica é realizada com facilidade, apreendendo-se o útero com a mão, através da parede abdominal, massageando e estimulando-se suas paredes a fim de que as fibras musculares uterinas acelerem a movimentação do nódulo.

3 -Mobilização direta sob o mioma- Esta técnica foi desenvolvida e aplicada no nosso serviço, tendo o mesmo princípio da miomectomia laparotômica e laparoscópica, onde a liberação do fibroma acontece pela mobilização direta do mioma sobre o miométrio. Nos miomas subserosos ou intramurais tratados por laparoscopia e laparotomia, o mioma é apreendido e, com movimentos de rotação, o nódulo é separado do miométrio, por meio do deslizamento da sua pseudocápsula sob a musculatura uterina. Seguindo-se este mesmo fundamento, com a alça em "L", paralela à parede do nódulo, são feitas pequenas secções com corrente de corte, em “tiros” (cortes intermitentes), respeitando-se a pseudocápsula do mioma. Entre as secções e coagulações mobiliza-se a massa do mioma em todos os sentidos e direções, provocando um verdadeiro balanço do fibroma, que vai sendo liberado progressivamente, diminuindo a necessidade de uso de corrente e, conseqüentemente os riscos. Evita-se a secção do mioma, pois a integridade da pseudocápsula facilitará a mobilização do tumor. Atenção deve ser dada aos vasos calibrosos, principalmente quando se penetra no miométrio. Os vasos devem ser coagulados individualmente, diminuindo o sangramento e a possibilidade de absorção maciça de líquido. O controle do líquido absorvido é monitorizado pelo balanço hídrico rigoroso e periódico, o nível pressórico e de consciência da paciente e a percepção de pequeno sangramento no campo operatório. Este detalhe extremamente importante referido por Hamou34 informa, indiretamente, que se o sangue está saindo de um vaso, o líquido não deverá estar entrando. Por isso, atenção é necessária na miomectomia histeroscópica, principalmente nos miomas com componentes intramurais, pois a visão perfeita, sem qualquer sangue, pode significar absorção de líquido, enquanto um campo ligeiramente tinto de sangue, com a percepção de pequenos vasos venosos sangrando, seria uma garantia real de redução de riscos e acidentes relacionados a absorção rápida de fluidos.

Aplicando-se a alça em “L” repetidas vezes, com secções e mobilizações em torno da lesão, consegue-se o deslizamento e liberação do nódulo da parede uterina. Quando se libera mais de a 50% da superfície do mioma da musculatura miometrial, tem-se grande chance de sucesso com esta técnica, pois a partir deste ponto há uma diminuição volumétrica progressiva do nódulo.

Os vasos calibrosos devem ser coagulados individualmente, antes da retirada do nódulo.

Após a liberação do nódulo do miométrio, este poderá ser fatiado com a mesma alça, em fragmentos menores, que poderão sair pelo colo do útero, com pinças ou sob visão direta. Por vezes, o fatiamento do nódulo antecede a liberação completa, acontecendo com o mioma ainda in situ, facilitando os cortes.

Nova revisão da hemostasia deve acontecer após a retirada do mioma; neste momento, aplica-se o rollerball com corrente de coagulação apenas nos pontos de sangramento35. Esta técnica agride menos o miométrio, pois apenas os vasos sangrantes da musculatura uterina são coagulados, diminuindo a área cruenta e de necrose, assim como a incidência de sinequias fibromusculares.

4- Injeções de PGF-2 alfa e análogos - Alguns autores descrevem a utilização de injeções de PGF-2 alfa ou seus análogos, que levariam a contrações visíveis da musculatura uterina, com extrusão do mioma intramural para o interior da cavidade uterina.

A miomectomia também pode ser realizada com o uso de laser, o Nd-YAG laser36. Nos casos de mioma nível 0 e 1, estes são facilmente removidos, através da dissecção do miométrio adjacente, podendo serem deixados na cavidade uterina. Nova histeroscopia ambulatorial é então, realizada dois meses após confirmando a ausência do nódulo que provavelmente foi expelido durante o ciclo menstrual. Naqueles que apresentam grande componente intramural, a cirurgia pode ser realizada em dois tempos. Após ressecção da porção intracavitária do nódulo a fibra do laser é direcionada perpendicularmente para a porção intramural do mioma sendo introduzida neste numa profundidade de cinco a 10mm, dependendo da profundidade da porção intramural remanescente. Durante a aplicação da energia a laser a fibra é removida lentamente a fim de que as áreas profundas estejam coaguladas. O objetivo dessa técnica é diminuir o tamanho do mioma remanescente através da redução da sua vascularização. O intervalo entre as duas cirurgias pode ser de aproximadamente dois meses, período em que pode ser usado análogo como terapia adjuvante ou não.

O uso prévio de análogos do GnRH, por dois a três meses, para a miomectomia histeroscópica é preconizado por alguns serviços, geralmente para nódulos de 4 cm ou maiores. A medicação diminuiria em até 40 a 50% a massa do mioma e, também as dimensões do útero e sua cavidade. Os vasos do mioma teriam calibre menor, levando a menor sangramento intra-operatório e redução do risco de absorção rápida de líquido. V Polena et al consideram seu uso objetivando a diminuição do sangramento per-operatório e redução do volume do mioma (> 35mm), especialmente em casos de miomas próximos a serosa e pacientes com anemia32.

Esta opção é vantajosa nas primeiras intervenções cirúrgicas ou quando se utiliza apenas a técnica de fatiamento, isto é, nos casos de miomas volumosos com bases largas. Quando há oportunidade de mobilização direta do nódulo, o uso prévio de análogos provoca uma aderência maior da pseudocápsula do mioma ao miométrio, aumentando a dificuldade de realização da técnica.

10 - Pós-operatório

No pós-operatório imediato os cuidados estão voltados mais para a perda sangüínea vaginal. Quando este sangramento é importante e com o rollerball, com corrente de coagulação, não se conseguiu bloquear, a aplicação de uma sonda de Folley intra-uterina pode colaborar com a hemostasia, devendo ser retirada entre 6 e 12 horas de pós-operatório.

Administram-se antiinflamatórios e mais 1 g de cefalosporina em seis horas de pós-operatório. Analgésicos e antieméticos são usados apenas quando as pacientes os solicitam.

Nos casos em que a absorção maior e rápida de fluidos possa ter acontecido, a paciente permanece sob os cuidados da equipe médica, na sala de recuperação pós-anestésica, não retornando ao quarto. Nestas pacientes, procede-se à monitorização da pressão arterial, fundo de olho, controle da diurese e dosagem de sódio plasmático. Inicialmente, o uso da furosemida por via venosa pode reverter rapidamente o processo, quando há pequena ou moderada absorção de líquido. A dose e o tipo de diurético pode variar, porém é fundamental a monitorização cardíaca e respiratória da paciente, tendo, nos casos graves, necessidade de tratamento em UTI35.

Em casa mantém-se o antiinflamatório por três dias, com creme vaginal, de tetraciclina e anfotericina B, por dez dias.

A paciente poderá apresentar sangramento ativo ou secreção sero-sanguinolenta por duas semanas, período em que evitará relações sexuais e banhos de mar ou de piscina. O odor na secreção vaginal pode decorrer da presença de resíduos intracavitários, assim como a febre, freqüentemente por infecção urinária, também pode ser causada pelos resíduos retidos e hematométrio.

Na primeira revisão é feita nova histeroscopia diagnóstica, um mês após a cirurgia. Neste exame faz-se a secção das sinequias e pesquisa-se a existência de mioma residual.

A paciente não deverá engravidar antes da recuperação completa da área afetada na miomectomia, certificando-se que o endométrio está recobrindo o antigo leito do mioma.

11 - Complicações

A miomectomia histeroscópica, devido a sua complexidade, é o procedimento histeroscópico que apresenta a maior incidência de complicações, por vezes severas e fatais37.

A laceração de colo do útero e a perfuração uterina são duas das complicações mais freqüentes nas cirurgias histeroscópicas, principalmente quando o procedimento é precedido pelo uso de análogo do GnRH, provocando atrofia e dificuldade na dilatação cervical, com as velas de Hegar. A laceração do colo do útero necessita de sutura quando é muito extensa, ou na presença de sangramento ativo. Alguns serviços utilizam misoprostol antecedendo a cirurgia, com relato de rápida e fácil dilatação cervical. A perfuração uterina no momento da dilatação ou na introdução do ressectoscópio impossibilita a cirurgia, que deve ser suspensa, mantendo-se a paciente apenas em observação, sem qualquer intervenção cirúrgica, na maioria dos casos. A cirurgia poderá ser remarcada para dois a três meses após. Nas perfurações uterinas com uso de corrente elétrica, seja mono ou bipolar, faz-se necessária a investigação da cavidade abdominal por laparoscopia ou por laparotomia, para que sejam pesquisadas lesões de alça e/ou bexiga. A lesão de bexiga tem o diagnóstico precoce, aparecendo prontamente a hematúria. Como em todas as miomectomias histeroscópicas, é necessário o cateterismo vesical com a sonda de Folley, geralmente número 12 ou 14, a presença de sangue no coletor faz com que o cirurgião pense em perfuração uterina, principalmente se o mioma for de parede anterior. Neste momento, usando o próprio histeroscópio com a camisa diagnóstica, faz-se a cistoscopia, investigando todas as paredes da bexiga. Quando não existe qualquer lesão pela secção com corrente, é comum o achado de lesão uretral ou de colo de bexiga, causadas por trauma do balão da sonda de Folley.  As lesões de alça intestinal, nas cirurgias histeroscópicas, podem passar desapercebidas na maioria dos casos, não sendo diagnosticadas com presteza e facilidade. Não há sinal ou sintoma imediato, e a sintomatologia tardia é de peritonite com dor abdominal, distensão e febre. Deve-se desconfiar de perfuração uterina nas cirurgias histeroscópicas, quando há dificuldade em manter-se a pressão intra-uterina e/ou se há um balanço hídrico negativo muito rápido. Nesses casos de fuga rápida do meio de distensão líquido, havendo a suspeita de perfuração uterina, é mandatório interromper o procedimento e investigar a bexiga e, em algumas situações as cavidades abdominal e pélvica, por laparoscopia ou laparotomia. A demora no diagnóstico de lesão intestinal acarretará um quadro grave de infecção com seqüelas importantes, enquanto na laparoscopia branca ficarão apenas pequenas cicatrizes.

Como o mioma tem vasos calibrosos tanto em sua superfície como profundamente, para nutri-lo, o sangramento nesta cirurgia é de importância devido à quantidade e à duração, inclusive durante a cirurgia, mantendo o campo operatório sempre turvo com sangue. O ginecologista deve estar bem treinado para realizar a miomectomia histeroscópica, pois freqüentemente não há tempo para pensar e nem visão satisfatória para operar. Todos os vasos arteriais e os venosos mais calibrosos devem ser coagulados individualmente. Uma opção para os sangramentos difusos, em que a coagulação ampla levaria a danos maiores, é a colocação de uma sonda de Folley, intracavitária, com balão bem distendido, por 6 a 12 horas.

Também devido ao calibre dos vasos a absorção de líquido pode acontecer de forma muito rápida, podendo acarretar intavasamento e morte. O balanço hídrico rigoroso é importante, sendo necessária muita atenção a partir dos 1000 ml de balanço negativo, não devendo chegar a 1500 ml. A absorção rápida e maciça de fluidos pode levar a edema pulmonar, falência cardíaca, encefalopatia, dano cerebral e morte. Quando o meio de distensão é a glicina a 1,5%, a absorção maciça acarreta, inicialmente, náuseas, vômitos e tonteiras. O excesso de líquido no espaço intravascular pode levar a hemodiluição, sobrecarga e falência cardíaca, hiponatremia e aumento da amônia, com encefalopatia, dano cerebral e morte. A gravidade das complicações está diretamente associada ao volume absorvido em pequeno espaço de tempo. Procedimentos histeroscópicos prolongados também podem aumentar a absorção do meio de distensão.

Com a solução de manitol-sorbitol a absorção maciça de líquido, também causa com hemodiluição, podendo levar a insuficiência cardíaca. Como o quadro se deve apenas a hiperhidratação, não existindo a elevação da amônia plasmática, a encefalopatia é menos freqüente e menos grave. Deve ser evitada em pacientes diabéticas, devido à possibilidade de hiperglicemia.

O uso de soro fisiológico e ringer lactato combinados com corrente bipolar, eliminam a possibilidade de complicações eletrolíticas, mas não o risco de sobrecarga hídrica e conseqüentemente cardíaca.

A infecção é infreqüente nas cirurgias histeroscópicas, tendo nas miomectomias as maiores incidências. A presença de resíduos facilita o processo infeccioso, além de ocluir o orifício interno, levando à formação de hematométrio. A antibioticoterapia profilática está indicada neste procedimento.

A embolia gasosa é rara, mas fatal. O ar ambiente pode ser o responsável, penetrando na circulação venosa, durante a dilatação do canal cervical ou através de solução de continuidade no miométrio, com maior risco com a paciente na posição de trendlenburg, onde o coração está abaixo do nível do útero. O risco de embolia gasosa é semelhante na miomectomia histeroscópica e em outros tipos de cirurgia histeroscópica. O gás produzido na vaporização bipolar com soluto fisiológico é similar ao da vaporização monopolar com glicina 1,5% e não parece responsável por provocar embolismo.

Algumas complicações tardias acontecem, tais como sinequias e acretização placentária, principalmente nas áreas de grandes ressecções. Alguns autores descrevem que a incidência de sinéquias após miomectomia histeroscópica varia entre 1 e 13% e não parece ser necessário nenhum tratamento clínico no pós-operatório, previnindo sua formação, sendo mais eficaz a realização de histeroscopias diagnósticas com remoção das sinéquias.

As sinequias deverão ser liberadas com a ponta do histeroscópio ou com a tesoura, na revisão após um mês, no consultório, através da histeroscopia ambulatorial. Nessa ocasião, quando é realizada a cirurgia para o tratamento da sinequia, nova revisão deverá ser procedida em 30 dias, com ou sem medicação hormonal. A histeroscopia ambulatorial de revisão deve ser repetida até que se tenha uma cavidade estruturalmente apta para uma gravidez.

As chances de acretização placentária existem nas pacientes que se submeteram a grandes ressecções de miomas submucosos, devendo-se estar atento a esse fato no momento da dequitação.

12 – Considerações finais

A miomectomia histeroscópica é, sem dúvida, a abordagem mais correta para os miomas submucosos. É a melhor forma de se tratar a doença intracavitária uterina e potencialmente preservar sua estrutura.

Esta nova técnica dependente de instrumental adequado e habilidade do cirurgião, com riscos elevados e possibilidade de óbito, obriga o médico a um treinamento supervisionado e a uma atenção constante quanto aos mínimos detalhes. A percepção do sangramento, o controle deste, a monitorização do balanço hídrico, saber se a paciente deseja ou não engravidar, reconhecer os limites da técnica cirúrgica, saber parar e conhecer os seus próprios limites são fundamentais para que se chegue a bons resultados.

A avaliação precisa de cada caso e em cada caso de cada mioma individualmente, levando a classificação de cada nódulo e a resposta da paciente ao questionamento “o que esta paciente com mioma deseja?”, formam o tripé de sustentação da conduta médica, tanto a cirúrgica quanto a clínica.

Na miomectomia histeroscópica a integração da equipe cirúrgica é de extrema importância. O cirurgião deve ser informado das condições da paciente e do balanço hídrico e informar sobre as dificuldades cirúrgicas, o tempo necessário para terminar o procedimento e da possibilidade de miomectomia completa naquele ato operatório.

A retirada do mioma submucoso por histeroscopia é uma cirurgia com menor morbidade, tempo de internação e dor no pós-operatório, além de ser mais econômica, com recuperação e retorno mais rápido às atividades e mais precoce às relações sexuais do que na histerectomia.

A miomectomia histeroscópica é um grande desafio para o cirurgião que, mesmo atento e conhecedor dos riscos elevados, procura retirar o mioma submucoso sem qualquer lesão ou intercorrência.

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