Histeroscopia cirúrgica - Paulo Roberto M. Barrozo

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Este link foi atualizado pela última vez em 01 de outubro de 2003 e revisado em 20 de julho de 2005.


Este texto deverá ser citado:

Barrozo PRM. Histeroscopia cirúrgica - Indicações, contra-indicações e complicações . In: http://www.histeroscopia.med.br/. Acesso em:

Palavras-chave: histeroscopia, cirurgia, indicações, contra-indicações, complicações.

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Histeroscopia Cirurgica - indicações, contra indicações e complicações. (revisão)


Prof. Dr. Paulo Roberto M. Barrozo

INDICAÇÕES E CONTRA-INDICAÇÕES

 

 

Indicações e contra-indicações para procedimentos histeroscópicos cirúrgicos é um tópico muito difícil de ser desenvolvido, pois o que pode ser uma indicação ou contra-indicação para um determinado colega ou serviço, pode não ser para outro, com experiência e/ou equipamentos diferentes um do outro.

Porém, temos que traçar em linhas gerais, o que hoje é relativamente consensual entre os diversos serviços:

INDICAÇÕES:

 Baixa complexidade: 

  • Lise de sinéquias mucosas 
  • Cateterismo tubáreo 
  • Biópsia de endométrio 
  • Retirada de Diu ou corpos estranhos 

Média complexidade:  

  • Polipectomias 
  • Endometrectomia 
  • Lise de sinéquias musculares 
  • Miomectomia de miomas sub mucosos 

Alta complexidade:  

  • Septoplastia 
  • Lise de sinéquias fibrosas 
  • Miomectomia de miomas com porção sub mucosa e intra mural 

 

  • Sangramento Uterino Anormal (Sua)
    • Abaixo de 35 anos:

Nessa idade, mais comumente encontramos boa resposta ao tratamento hormonal da metrorragia. Em caso de falha terapêutica, devemos suspeitar da existência de um fator mecânico como um pólipo ou mioma submucoso. A histeroscopia é o método de escolha para diagnóstico destas patologias e a histeroscopia cirúrgica é uma excelente indicação para o seu tratamento na maioria dos casos.

    • Acima de 35 anos:

A partir dessa faixa etária, além das metrorragias por alterações hormonais ligadas à peri menopausa e também aos pólipos e miomas, não podemos esquecer das provocadas por hiperplasias e adenocarcinomas.

A histeroscopia é um excelente método para o diagnóstico dessas patologias, nos permitindo fazer biópsias assistidas ou dirigidas. Porém devemos excluir a patologia maligna para o tratamento histeroscópico da metrorragia. Inicialmente, a histeroscopia cirúrgica foi encarada como uma potencial panacéia no tratamento do SUA. Com o passar do tempo, foi sendo reconhecido que a técnica tem suas limitações e depende de ser muito bem indicada, para obtenção de bons resultados.

  • Infertilidade, abortamentos de repetição:
    • Podem ser provocados tanto por sinéquias como por malformações uterinas como septos, que podem, serem corrigidas por histeroscopia cirúrgica. Para estas indicações, a histeroscopia cirúrgica é o método considerado "gold standard", sendo sempre o de primeira escolha.
  • DIUs perdidos e corpos estranhos:
    • Quando o fio do DIU não está visível e não conseguimos removê-lo ambulatorialmente ou nos encontramos, por exemplo, diante de uma metaplasia óssea de difícil remoção, podemos recorrer à histeroscopia cirúrgica para a retirada do corpo estranho.

CONTRA-INDICAÇÕES

 Existem poucas contra-indicações para a realização de uma cirurgia vídeo histeroscópica, sendo que a mais absoluta é a inexperiência do endoscopista na realização do procedimento proposto.

Não existe nenhuma área em que a cirurgia ginecológica pode estar sujeita a desastres tão súbitos e catastróficos, diante de uma deficiência no treinamento do cirurgião.

Contra-indicação absoluta:  

  • Cirurgião inexperiente 
  • Patologia maligna. 
  • Infecção ativa. 
  • Histerotomia ou perfuração uterina há menos de 4 semanas. 

Contra-indicações relativas:  

  • Doença cárdio-respiratória grave. 
  • Sangramento uterino ativo. 

COMPLICAÇÕES

A incidência de complicações na cirurgia histeroscópica, a exemplo de qualquer outro tipo de cirurgia, depende dos cuidados profiláticos que forem tomados. Apesar de ser um procedimento aparentemente fácil, não deve ser vendida ao paciente a impressão de ser totalmente inócuo e isento de complicações.

Quando se utiliza todo o rigor da técnica e equipamentos adequados, realmente a incidência de complicações graves é pequena, mas quando ocorrem podem ser muito devastadoras, chegando a óbito da paciente.

Devem ser observados três princípios básicos para se minimizar o risco de complicações:

  1. Instrumental adequado e em bom estado de conservação.
  2. Indicação cirúrgica e seleção do paciente criteriosas.
  3. Adequado treinamento e experiência do cirurgião e de sua equipe.

As complicações podem ser divididas nas gerais e nas específicas do procedimento.

                                                ·        Gerais:

o       Anestésicas

o       Infecções

·        Específicas: 

o       Lacerações de colo

Podem ser minimizadas através do uso de creme de estrógenos por via vaginal por 2 a 3 semanas nas pacientes climatéricas. O uso de prostaglandina intra vaginal facilita muito a dilatação do colo, devido ao amolecimento de seu estroma. Em nosso meio dispomos de misoprostol, utilizando-se dentro da vagina, um comprimido partido em quatro pedaços 1-2 horas antes do procedimento. Durante a dilatação cuidado ao se utilizar as velas de Hegar.

o       Perfuração uterina

As perfurações são mais freqüentes durante a dilatação do colo do que no ato cirúrgico propriamente dito.

Além dos cuidados supracitados, devemos fazer uma histeroscopia com a ótica com camisa diagnóstica, antes de iniciarmos a dilatação do colo. Com isso, já fazemos uma dilatação prévia sob visão e podemos avaliar tanto a endocérvice, como a cavidade uterina, minimizando o risco de uma perfuração.

Durante o ato cirúrgico devemos tomar todo o cuidado com o uso da alça do ressectoscópio próximo aos óstios tubáreos, que é uma região muito delgada e propensa a perfurações. Nunca devemos utilizar a alça do ressectoscópio no sentido ótica ð fundo uterino e sim no sentido fundoð ótica.

Não complicada

Normalmente são as que ocorrem durante a dilatação do colo e as com a alça sem uso de corrente. Pode ser feita conduta expectante, com observação rigorosa da paciente no pós operatório.

Complicada

É a que ocorre com a alça durante o uso de corrente. Podem acontecer lesões graves de órgãos como bexiga e alças intestinais. Quando isto ocorrer, é mandatório a realização de uma laparoscopia para avaliar a existência de lesões e repará-las quando necessário.

o       Hemorragia uterina

Quando não se consegue controlar o sangramento com corrente de coagulação e o uso da alça tipo roller ball ou roller bar, pode se lançar mão da colocação de um cateter de Foley na cavidade uterina. Seu balão deve ser insuflado com no mínimo 10 ml de líquido e deixado por aproximadamente 12 horas, sendo retirado após.

o       "Overload"

É a complicação mais grave e mais temida na cirurgia histeroscópica. Ocorre quando o meio líquido de distensão entra rapidamente dentro do sistema vascular. Pode ser prevenida através da permanente monitorização da quantidade de líquido infundida e recuperada. Merece um detalhamento à parte:

SÍNDROME DO INTRAVAZAMENTO ("OVERLOAD")

Como prevenir:

Dar preferência à anestesia peri dural, sendo mantido um nível de consciência da paciente, pois um início de confusão mental pode denunciar o começo do overload. Utilizar a mais baixa pressão no meio de distensão que permita a realização do procedimento. Um cirurgião treinado poderá fazer quase todas as cirurgias com pressões entre 40 a 80 mmHg, raramente chegando a 100 mmHg. Monitorizar a diferença entre o líquido infundido e recolhido. Tentar reduzir ao máximo o tempo de cirurgia.

Como identificar:

A paciente pode apresentar: cefaléia, tonteiras, ficar agitada e confusa, com vômitos ou dor abdominal. Pode ocorrer aumento da pressão arterial e queda da freqüência cardíaca. O quadro pode evoluir rapidamente para cianose, perda da consciência, convulsões e coma.

O que ocorre com a paciente:

A rápida intravasão do meio de distensão leva aos seguintes fenômenos:

  • Hiponatremia
  • Hipoosmolaridade
  • Insuficiência cardíaca congestiva
  • Edema agudo de pulmão
  • Hipotensão
  • Hemólise

Como tratar:

  • Interromper o ato cirúrgico o mais rápido possível.
  • Fazer diurético (furosemida 20 a 40 mg EV).
  • Manter oxigenação adequada, com máscara ou cateter nasal. Intubação traqueal se necessário.
  • Aplicar um "Salgadão" (solução de NaCl a 3,5%) em quantidade necessária para corrigir a hiponatremia. Monitorar através do Sódio sérico.
  • Fazer Diazepan EV em caso de convulsões.
  • Monitorizar e corrigir volemia, balanço hídrico e coagulograma.
  • Encaminhar ao CTI para observação rigorosa.