Adenomiose - JS Afonso, Sergio S. Simões, Walter A P Pace

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Este link foi atualizado pela última vez em 12 de novembro de 2005.

Este artigo deverá ser citado:

Afonso JS, Souza SS, Pace WAP. Adenomiose (Revisão). Disponível em: http://www.histeroscopia.med.br/. Acesso em:

Palavras-chave: adenomiose, histeroscopia, sangramento, dismenorréia, dor, endometriose.

José Sebastião Afonso

Sergio Simões de Souza

Walter A. P. Pace

CONTATO

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Há cerca de cento e trinta anos houve, na Sociedade Médica Vienense, a primeira descrição de uma alteração proliferativa endometrial em que se envolviam estroma e glândulas. Tratava-se do caso de uma paciente de 52 anos com menometrorragia, descrito em 1860 por Rokitansky e citado por Benson (artigo 3). Esse patologista caracterizava os tumores uterinos, classificava-os em sólidos e os subdividia pela ausência de cápsulas ou pela presença de estruturas glandulares embebidas em um estroma marcadamente hiperplásico. De acordo com a direção de seu crescimento, ele os dividia em duas categorias: uma caracterizada pela invasão da parede uterina acompanhada pela hipertrofia miometrial; outra caracterizada por um crescimento para dentro da cavidade uterina. Em 1882 Babesiu (artigo 2), um patologista romeno citado por Ludwig (1962), relatou o primeiro caso de carcinoma desenvolvido na intimidade de um adenomioma. Em 1887, Chiari (artigo 6) descreveu a endosalpingiose, uma variedade de adenomiose intitulada salpingite ístmica nodosa.

Essa patologia acomete mulheres na menacme, geralmente após 30 anos, em especial as multíparas, embora a literatura registre relatos de pacientes jovens, com desejo de engravidar, e até mesmo acometidas por formas graves de adenomiose. Em alguns casos, após tratamento clínico, tiveram sucesso em procriar. De 3 a 35% das pacientes podem apresentar-se assintomáticas (artigo 8). A literatura aponta uma incidência de 5 a 70% dos casos, mais comumente em mulheres da 4ª e 5ª décadas de vida (70 a 80% dos casos). O que se observa é que há uma grande discordância quanto aos índices da moléstia no que diz respeito à sua incidência, assim como a porcentagem de pacientes assintomáticas. A variação se deve às diferenças populacionais e de critérios histológicos utilizados pelos patologistas em diversos estudos existentes. (artigos 3 e 8).

É geralmente definida pela presença de glândulas endometriais e estroma entre os feixes do miométrio, em localização superior a dois campos de pequeno aumento (2,5 mm) abaixo da borda inferior do endométrio, acompanhada de hipertrofia vascular e miometrial compensatória (artigo 1). Pode ocorrer de forma difusa (mais comum) ou levemente concentrada (adenomioma). É mais freqüentemente encontrada na parede posterior do útero, menos freqüente em sua parede anterior e, raramente, no corno uterino ou nas proximidades dos óstios tubários, embora a salpingite ístmica nodosa possa ser resultante de uma extensão de um processo adenomiótico que se estende do corno uterino para a tuba, podendo ser responsável por uma pequena parcela de casos de infertilidade sem causa aparente. Apresenta-se como um processo proliferativo obscuro que geralmente leva a um alargamento uterino e relaciona-se, freqüentemente, com o aumento de vascularização do órgão. No corte existe uma sensação de afinamento da parede uterina, sendo encontradas trabéculas ou granulações de colorações acinzentadas ou amareladas contendo sangue ou secreção serosa. A superfície endometrial apresenta-se convexa e demonstra uma alteração ou irregularidade da junção endométrio-miometrial. Pode haver um aumento vascular apreciável em úteros afetados pela adenomiose e relaciona-se essa alteração à dificuldade de controle ou de atividade contrátil do miométrio que estaria envolvido no aumento marcante de sangramento, alargamento difuso do útero e dor pélvica. Assim, a participação das fossas adenomióticas ficaria em segundo plano.

Apesar da existência de vários estudos sobre a incidência da adenomiose, bem como dos seus fatores de risco, hoje ainda pouco se conhece. Alguns destes estudos sugerem que o aumento da freqüência dessa patologia se dá com avanço da idade e da menopausa. Apontam também como fatores de risco a multiparidade, características do fluxo menstrual, fumo, história de dilatação cervical e curetagem. Ocasionalmente a infertilidade pode estar associada. Trabalhos apontam a hiperplasia basal endometrial como o mecanismo de geração da adenomiose.

Diagnóstico

A dificuldade do diagnóstico clínico da adenomiose deve-se principalmente, à baixa especificidade dos sintomas relatados que coexistem em muitas outras patologias pélvicas. O quadro clássico de adenomiose associa menorragia, aumento do volume uterino e dismenorréia, entretanto Canis e cols. (artigo 14) encontrou tal situação em apenas 12% dos casos. Em outro trabalho, Queréux (artigo 13) encontrou 81% de sangramento uterino anormal, 57% de úteros aumentados de volume, 30% com dor pélvica e 13% de dismenorréia, em pacientes com história clínica, nas quais foram confirmadas adenomiose em peça cirúrgica. Acredita-se que com a idade, os sinais, sintomas e estágio da adenomiose tendem a progredir, porém a maioria é assintomática ou pouco sintomática.

Métodos Laboratoriais:

Diversos trabalhos apresentam resultados razoáveis de diagnóstico da adenomiose pela dosagem sérica do CA 125. Entretanto, o principal ponto de crítica a esses trabalhos refere-se à sua baixa especificidade. Restringem-se, a apontar, os fatores que aumentariam a dosagem sérica do CA 125, dentre eles a endometriose, o uso de TRH, miomas uterinos, tumores de ovário e até mesmo a manipulação uterina. Outras formas de detecção da adenomiose vêm sendo avaliadas em experimentos diversos e ainda de difícil utilização em escala clínica.

Métodos de Imagem:

A histerossalpingografia é um razoável método diagnóstico pois, as invasões endometriais no miométrio formam uma estrutura tubular, que geralmente é penetrável pelo contraste revelando uma imagem espiculada. Outros achados comuns mostram pequenos sacos, cavitações, túbulos e espículas terminados em um pequeno vacúolo. Apesar desses sinais, a capacidade de diagnóstico da histerossalpingografia é baixa, girando em torno de 25%, não sendo portanto, usada em larga escala no diagnóstico da adenomiose (artigo 13).

A ultra-sonografia transvaginal mostra áreas de aumento de ecogenicidade, margens indefinidas, penetração no miométrio, macrocisto e microcistos subendometriais de permeio e alargamento da parede uterina anterior e posterior levando a um aumento difuso do volume uterino. Apresenta um sensibilidade e especificidade em torno de 80% e 74% respectivamente (Fedele e artigo 13).

A ressonância magnética aborda principalmente alterações que ocorrem na zona de junção endométrio/miométrio, como também a presença de massas de limites indefinidos em profundidade no miométrio. As imagens se apresentam como áreas de baixa e alta intensidade e estão intimamente relacionadas com a penetração endometrial, em profundidade, no miométrio. As áreas de baixa intensidade se correlacionam com áreas endometriais hemorrágicas e as de alta intensidade, com áreas de tecido endometrial não hemorrágica. A ressonância magnética pode, de forma eficaz, avaliar o envolvimento miometrial, sua extensão e até mesmo um plano de clivagem que possa facilitar a abordagem cirúrgica histeroscópica da adenomiose. Apresenta resultados ligeiramente superiores aos demonstrados pela ultra-sonografia endovaginal com relação à sensibilidade e especificidade.

A histeroscopia diagnóstica apresenta valor limitado para o diagnóstico da adenomiose pelo o fato da presença do endométrio dificultar a visualização do miométrio, assim como, da possibilidade da lesão estar afastada da superfície endometrial. A dificuldade pode ser minimizada com a realização do exame logo após do período menstrual. A observação de lesões superficiais como botões achocolatados ou vasos dilatados pode-se suspeitar da patologia, especialmente na região cornual (Hamou, 1985).


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Dr. José Sebastião Afonso

Os sinais histeroscópicos de adenomiose podem ser divididos em sinais maiores e menores de acordo com Mergui (título do artigo principal da revista ):

sinais maiores: presença de orifícios diverticulares ou pequenos cistos azulados, “pseudoendometrióticos“.

sinais menores: áreas de hipervascularização focal, rigidez das bordas ou cornos uterinos estreitados e com aspecto fibrótico.

A biopsia miometrial histeroscópica apresenta-se específica para o diagnóstico da adenomiose, com boa qualidade de material obtido e apresentando uma sensibilidade de 82% ( Pace, 2000 tese ). É realizada com o ressectoscópio usando a alça, na qual se retira fragmentos obtidos na parede uterina posterior, próximo ao fundo, independentemente de imagens sugestivas de adenomiose observadas na ultra-sonografia, com limite de corte a uma profundidade de até no máximo de 5 mm da camada basal, no entanto, é pouco prática.

Diferencial:

Após a introdução do USG e da histeroscopia, a abordagem do sangramento uterino anormal evoluiu muito em se tratando do diagnóstico e tratamento. O diagnóstico diferencial é principalmente com distúrbios da coagulação, hemorragia uterina disfuncional, hiperplasia endometrial, pólipos, fibromas, adenocarcinoma endometrial e câncer endocervical. Em várias situações rotuladas como hemorragia uterina disfuncional, são devidas de fato à adenomiose não diagnosticada. Em 1994, Fraser relatou que 40% das mulheres submetidas à endometrectomia para hemorragia uterina disfuncional eram na verdade portadoras de adenomiose. Além disso, é importante salientar que a adenomiose pode estar associada com outra patologia benigna, tais como fibroma (35 a 55%) e hiperplasia endometrial (20 a 45% ).

Tratamento

Tratamento clínico:

A tentativa do tratamento clínico é instituída com o intuito de conter ou diminuir o sangramento, as cólicas, a dor pélvica e, se possível, o tamanho do volume uterino.

Classicamente, nos sangramentos uterinos anormais podemos utilizar um progestágeno, entretanto quando é devido a adenomiose não há uma resposta satisfatória, provavelmente explicado pelos efeitos mecânicos. A persistência dos sintomas em muitas vezes está relacionada com a atrofia provocada pela progesterona, que expõe os vasos sanguíneos. Podemos tentar o tratamento com análogo de GnRH que comprovadamente diminui o sangramento, a dor e o volume uterino, no entanto, reaparecem após a suspensão da medicação, além do que, os efeitos colaterais limitam o seu uso prolongado. Atualmente o dispositivo intrauterino com levonorgestrel tem sido usado, entretanto falta trabalhos controlados para definir a sua real eficácia (artigos 14 e 15).

Tratamento cirúrgico:

Sendo a adenomiose uma patologia de difícil diagnóstico apesar de alguns sinais ou sintomas que fazem supor a sua presença, o insucesso do tratamento clínico poderá conduzir estas pacientes às técnicas de ressecção ou destruição endometrial, que apresentam resultados semelhantes. O que é importante salientar, é que as pacientes candidatas à ressecção endometrial tenham prole já definida e, que sejam portadoras de úteros com histerometria menor do que 12cm, com volume uterino menor que 150cm3. As principais contra-indicações para a técnica são as endometrites, as hiperplasias atípicas e as lesões neoplásicas. As complicações não são freqüentes, podendo ocorrer intravasamento de líquido (overload), hemorragia, perfuração uterina com ou sem lesão de visceras e vasos, e infecção pós operatória. O resultado da técnica, quando na presença da adenomiose, dependerá de ser o acometimento superficial, sendo a adenomiose profunda uma das causas de falha do tratamento. Segundo Coutinho EM (artigo 16), o uso do dispositivo intrauterino com levonorgestrel após a ressecção endometrial é eficaz no tratamento da menometrorragia provocada pela adenomiose.

O tratamento cirúrgico essencial das menometrorragias rebeldes ao tratamento clínico devido a adenomiose é ainda a histerectomia. Mesmo na ausência de prolapso, a histerectomia vaginal pode ser realizada quando presente mobilidade uterina e fundo de saco livre, devendo tomar os devidos cuidados quanto da possibilidade de aderências pélvicas.


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