HPV - Sérgio Mancini Nicolau

<<<Retorno para home page (português).

Este link foi atualizado pela última vez em 01 de julho de 2004 e revisado em 20 de julho de 2005.

Este artigo deverá ser citado:

Nicolau SM. HPV. In: http://www.histeroscopia.med.br/. Acesso em:

Palavras-chave: HPV, papilomavírus.


HPV - Prof. Doutor Sérgio Mancini Nicolau


Cópia da página do site http://www.ipog.com.br, sob autorização.

As informações contidas neste site não substituem a consulta pessoalmente com um profissional médico. 

Atualizado em: 23/12/2004

Informativo Geral

Histórico

Transmissão

HPV na mulher e o câncer cervical

Diagnóstico do HPV na mulher

HPV no homem

Diagnóstico do HPV no Homem

Captura Híbrida

  Epidemiologia

Tratamento

Prevenção

Guia de orientação para coleta

Perguntas e respostas freqüentes

Fale Conosco

Rastreamento do câncer cervical e o uso da Captura Híbrida®

Revisão: Dr. Sérgio Mancini Nicolau

Pesquisa: Silvia Tieko Yano

Introdução

Segundo dados do Instituto Nacional do Câncer (INCA), estima-se que no Brasil o câncer do colo do útero seja o terceiro mais comum na população feminina, sendo superado somente pelo câncer de pele, não melanoma, e pelo de mama. Este tipo de câncer representa 10% de todos os tumores malignos em mulheres estando diretamente vinculado ao grau de subdesenvolvimento do país.

Ainda de acordo com dados absolutos sobre a incidência e mortalidade por câncer do INCA, o câncer do colo do útero foi responsável pela morte de 3.953 mulheres no Brasil no ano de 2000. Para 2003, as estimativas sobre incidência e mortalidade por câncer prevêem 16.480 novos casos e 4.110 óbitos.

Apesar dos avanços conquistados na área médica, os exames preventivos continuam sendo a melhor forma de controle do câncer cervical. Nos EUA, segundo a American Cancer Society (ACS), houve uma redução de 70% da mortalidade por câncer do colo do útero nos últimos 50 anos, após a introdução do teste de Papanicolaou, sendo atualmente o 13.º tipo de câncer que mais mata mulheres nos Estados Unidos.

Clique aqui para ler este artigo completo, com todas as referências. 

Leia na página de notícias, os dados divulgados pelo INCA para 2005

Papilomavírus humano ou HPV é um vírus que infecta células epiteliais da pele e da mucosa, causando diversos tipos de lesões como a verruga comum e a verruga genital. A infecção por alguns  tipos de HPV, considerados de alto risco oncogênico, está relacionada à transformação neoplásica de células epiteliais, sendo o principal fator de risco para o desenvolvimento do câncer de colo uterino. 

Veja mais imagens clicando aqui.

Microscopia Eletrônica do 

HPV

É um vírus icosaédrico, não envelopado e com ácido nucleico constituído de DNA de dupla-fita, circular, com cerca de 8000 pares de bases. Existem cerca de 100 tipos virais de HPV descritos até o momento e destes, aproximadamente 30 são encontrados no trato ano-genital.

Os HPVs ou Papilomavírus humanos compõem uma família de vírus com mais de 100 tipos. Alguns deles causam verrugas pelo corpo, outros infectam a região ano-genital. No colo uterino, podem ocasionar lesões que se não tratadas, têm potencial de progressão para o câncer. Estudos mostram que  99% das mulheres que têm câncer de colo uterino foram antes infectadas por estes vírus.

Os 18 tipos virais que mais infectam o trato ano-genital são classificados em dois grupos:

  • Baixo Risco: vírus que não levam ao desenvolvimento de câncer. São os tipos 6, 11, 42, 43 e 44.

  • Intermediário e Alto Risco: vírus que podem levar ao desenvolvimento do câncer. São os tipos 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 e 68.

Estudos revelam que: a infecção genital por HPV é a doença sexualmente transmissível viral mais freqüente, a incidência tem pico ao redor dos 20 anos e diminui com a idade. Das mulheres infectadas: 80% não apresentam sintomas clínicos e, em cerca de 60 a 70% dos casos, a infecção regride espontaneamente. Somente em 14% progridem até lesões intra-epiteliais. A persistência da infecção por HPV de alto potencial oncogênico é fator de risco para desenvolvimento do câncer cervical.

Além do tipo viral, a progressão das lesões até o câncer parece depender de outros fatores como idade da primeira relação sexual, número de parceiros sexuais, fumo, uso de contraceptivos orais, eficiência da resposta imunológica, fatores genéticos e, recentemente, obesidade e stress.

Estima-se que mais de 70% dos parceiros de mulheres com infecção cervical por HPV e/ou lesões no colo do útero, precursoras do câncer, são portadores desse vírus. A maior parte dos homens infectados não apresentam quaisquer sintomas clínicos.

A principal via de transmissão do HPV genital é através do contato sexual. A transmissão pode ocorrer após uma  única relação sexual com um(a) parceiro(a) infectado(a). Gestantes infectadas pelo HPV podem transmitir o vírus para o feto durante a gestação ou no momento do parto. Embora o DNA do HPV já tenha sido encontrado em sabonetes, toalhas e instrumental ginecológico não esterilizado, esta via de transmissão, na prática, é bastante questionada.

O diagnóstico da infecção por HPV leva em conta os dados da história, exame físico e exames complementares com a pesquisa direta do vírus ou indiretamente através das alterações provocadas pela infecção nas células e no tecido. Dentre as técnicas utilizadas para o diagnóstico podem-se citar:  

· Papanicolaou: É o exame preventivo mais comum. Ele não detecta o vírus, mas, sim, as alterações que ele pode  causar nas células.

· Colposcopia e Peniscopia: Exame feito por um aparelho chamado colposcópio, que aumenta o poder de visão do médico, permitindo identificar as lesões em vulva, vagina, colo do útero, pênis e região anal.

· Biópsia: É a retirada de um pequeno pedaço de tecido doente para análise das alterações celulares sob o microscópio.

·Captura Híbrida: É o exame mais moderno para fazer o diagnóstico do HPV. Teste de hibridização molecular que detecta, com alta sensibilidade e especificidade, o DNA dos HPV em amostra de escovado ou biópsia do trato genital inferior, definindo o tipo e a quantidade viral.  

Mulheres positivas para o teste de HPV mas com citologia normal não devem ser imediatamente referidas para colposcopia, a menos que haja outra indicação clínica. Considerando a comum natureza transitória da maioria das infecções de HPV, a resposta clínica mais apropriada é retestar a persistência do HPV após 1 ano. Mulheres com ASCUS e HPV negativas devem ter a citologia repetida em um ano, enquanto que aquelas com ASCUS e HPV positivo, são melhor controladas pela avaliação colposcópica. Vide figura 1.

Os tratamentos têm por objetivo reduzir ou eliminar as lesões causadas pela infecção. A forma de tratamento depende de fatores como idade da paciente, tipo, extensão e localização das lesões, e pode ser cirúrgico, tópico ou medicamentoso.

Estão sendo realizadas pesquisas para o desenvolvimento de vacinas contra os HPV. Porém, estas devem demorar para ficar disponíveis à população. 

Sendo uma doença sexualmente transmissível (DST), recomenda-se a avaliação e o tratamento do parceiro sexual, o uso do preservativo e o esclarecimento quanto ao potencial oncogênico das lesões. Como ainda não existem métodos para erradicar o vírus da região ano-genital e devido à possibilidade de ocorrerem recidivas, é importante o acompanhamento médico após o tratamento.

Figura 1

Histórico - HPV e lesões genitais

A verruga genital  é conhecida desde a antiguidade por gregos e romanos, sendo  considerada como uma doença venérea. Foi denominada de condiloma acuminado (do grego kondilus = côndilo e do latim acuminare = tornar pontudo), termo utilizado até hoje.

Evidências sobre sua etiologia viral foram descritas no início do século XX por CIUFFO que, ao inocular um filtrado acelular produzido a partir de verrugas genitais, observou o aparecimento de lesões na pele.

Através da microscopia eletrônica, no final da década de 60, detectaram-se partículas virais com morfologia típica de papilomavírus em espécime de verruga genital, identificando-o como o agente etiológico do condiloma e no início dos anos 70, observou-se, em estudo epidemiológico, que a transmissão do papilomavírus humano (HPV) ocorria provavelmente por contato sexual e com período de incubação variável entre 3 semanas a 8 meses.

Ainda nesta época, as lesões verrucosas eram reconhecidas acometendo a região genital externa e raramente eram identificadas na cérvix uterina ou na vagina. Somente na segunda metade dos anos 70, foram apresentados estudos demonstrando os aspectos citológicos, colposcópicos e histopatológicos da  infecção pelo HPV no trato genital feminino e começou-se a aventar a hipótese de que as lesões no colo, provocadas pelo HPV, seriam passíveis de transformação maligna.

Em 1981 foram publicados os primeiros relatos sobre a detecção, por hibridização molecular, do DNA-HPV em células neoplásicas do trato genital.

Devido à detecção de apenas tipos específicos de HPV nas neoplasias cervicais de alto grau, originou-se o conceito de que havia vírus de baixo, intermediário e alto potencial oncogênico.

Em 1995, a IARC e a OMS consideraram o HPV 16 e 18 como os agentes etiológicos do carcinoma escamoso do colo e, em 1996, a conferência de consenso realizada pelo Instituto Nacional do Câncer dos EUA enfatizou que o câncer cervical, em todos  os casos, é o primeiro tumor sólido essencialmente vírus induzido.

Epidemiologia

  A infecção genital por HPV é a doença sexualmente transmissível viral mais freqüente;

  •  A prevalência do DNA/HPV, segundo a técnica de PCR, tem variado entre 30 a 50% nas populações  femininas do mundo;

  •  A incidência  da infecção pelo HPV diminui com a idade, observando-se seu pico ao redor dos 20 anos;

  •  80% das mulheres infectadas não apresentam sintomas clínicos;

  •  Em cerca de 60 a 70% dos casos, a infecção regride espontaneamente e somente 14% progridem até lesões displásicas;

  •  A persistência da infecção por HPV de alto potencial oncogênico é fator de risco para desenvolvimento do câncer cervical;

  •  5 a 10% das mulheres com mais de 35 anos apresentam infecção persistente por vírus de alto risco oncogênico.  

O número de casos novos de câncer de colo do útero esperados para o Brasil em 2005 é de 20.690, com um risco estimado de 22 casos a cada 100 mil mulheres.Sem considerar os tumores de pele não melanoma, o câncer de colo do útero é o mais incidente na região Norte (23/100.000). Nas regiões Sul (31/100.000), Centro-Oeste (23/100.000), Sudeste (22/100.000) e Nordeste (18/100.000) representa o segundo tumor mais incidente.

A estimativa anterior (2003) do Instituto Nacional do Câncer (INCA) para a incidência e mortalidade por câncer do colo uterino era de cerca de 16.480 casos novos e cerca de 4.110 óbitos. Estes números correspondiam as taxas brutas de incidência e mortalidade de 18,32/100.000 e de 4,58/100.000, respectivamente.

Transmissão

  • A principal via de transmissão do HPV é através do contato sexual. A transmissão pode ocorrer após uma  única relação sexual com um parceiro infectado.  

  • Acredita-se que a transmissão também possa ocorrer, mas com pouca freqüência,  através de toalhas, roupas íntimas, material ginecológico não esterilizado, etc.  

  • Gestantes infectadas pelo HPV podem transmitir o vírus para o feto durante a gestação ou no momento do parto.     

HPV na Mulher e o Câncer de Colo Uterino

A maior parte das mulheres infectadas pelo  HPV não apresentam sintomas clínicos e em geral a infecção regride espontaneamente sem nenhum tipo de tratamento. Entretanto, em alguns casos, a infecção provoca o aparecimento de lesões benignas como a verruga genital  ou de lesões que  se não tratadas a tempo podem levar ao câncer de colo uterino. Um dos fatores de risco para o desenvolvimento do câncer é o tipo de HPV responsável pela infecção. Os tipos virais são classificados em dois grupos:

  • Baixo Risco: Não oncogênicos, não levam ao desenvolvimento de câncer. Podem causar  lesões verrugosas e neoplasia intra-epitelial grau I - NIC I. (Tipos virais: 6, 11, 42, 43 e 44);

  • Intermediário Risco/ Alto Risco: São oncogênicos e podem levar ao desenvolvimento do câncer. Provocam o surgimento de neoplasias intra-epiteliais de grau II e III (NIC II e NIC III)  e carcinoma invasor. (Tipos virais: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68).

Além do tipo viral, a progressão das lesões até o câncer parece depender de outros fatores como a idade da primeira relação e o número de parceiros sexuais, o fumo, a ingestão de contraceptivos orais, a eficiência da resposta imunológica e de fatores genéticos. Recentemente, pesquisas encontraram também como fator de risco para o desenvolvimento do câncer cervical, a obesidade e o stress. 

Diagnóstico do HPV na Mulher

O diagnóstico da infecção por HPV pode ser realizado de duas formas: pela pesquisa direta do vírus ou indiretamente através das alterações provocadas pela infecção nas células e no tecido. Dentre as técnicas utilizadas para o diagnóstico podemos citar: 

  • Citologia oncológica cérvico-vaginal ou Papanicolaou: É o exame de rotina utilizado para  detectar alterações celulares provocadas pelo HPV. Por ser analisada apenas uma amostra de células do colo e da vagina, este exame não confere um diagnóstico definitivo.

  • Colposcopia: Exame que evidencia a presença de lesões clínicas e sub-clínicas no colo uterino e vagina através de uma lente de aumento e da adição de algumas substâncias como o ácido acético e lugol.

  • Histopatologia: É a análise microscópica de um fragmento do tecido proveniente da lesão. É imprescindível no diagnóstico de HPV, pois permite relacionar o efeito citopático do vírus (coilocitose) e a lesão epitelial proliferativa ou neoplásica.

  • Teste de Hibridização Molecular por Captura Híbrida:  Detecta com alta sensibilidade e especificidade o DNA/HPV  em amostra de escovado ou biópsia do trato genital inferior, definindo o tipo e a carga viral.

HPV no Homem

A prevalência da infecção pelo HPV na população masculina é significativa. Entretanto, a maior parte dos homens infectados não apresentam sintomas clínicos.

Quando presentes, as lesões provocadas pelo HPV podem apresentar diferentes aspectos e localizam-se principalmente no pênis. A infecção sub-clínica é a forma mais freqüente e caracteriza-se pela presença de lesões visíveis somente após a aplicação de ácido acético e com o auxílio de magnificação óptica.

A relação entre o HPV e o câncer na genitália externa masculina não está completamente esclarecida. O HPV, em especial o 16,  parece estar relacionado em 30 a 50% dos casos de câncer de pênis que, no entanto, é uma neoplasia pouco freqüente. Não há evidências entre a relação do câncer de próstata ou bexiga e o HPV.       

Diagnóstico do HPV no Homem

O diagnóstico da infecção pelo HPV no homem leva em conta a anamnese, o exame físico e exames complementares como a peniscopia, a histolopatologia e a hibridização molecular.

  • Peniscopia: Exame realizado com o auxílio de uma lente de aumento, após a aplicação de ácido acético a 5% e/ou azul de toluidina a 1 %. É um método com alta sensibilidade, mas baixa especificidade, pois a maior parte das lesões evidenciadas  não apresentam  HPV.

  • Histopatologia: As lesões detectadas pela peniscopia são biopsiadas e submetidas ao exame histopatológico. Através do exame microscópico do tecido, é possível identificar as alterações celulares características da infecção pelo HPV, diferenciando-as das lesões de origem inflamatória, infecciosa ou tumoral.

  • Hibridização molecular por Captura Híbrida: é um método não invasivo, altamente específico e, segundo estudo recente, muito mais sensível que o exame histopatológico na detecção do HPV em homens (Nicolau et al., 2000). Permite a determinação do tipo e da carga viral.

Teste de Captura Híbrida para HPV

A Captura Híbrida é uma nova e poderosa arma para a detecção do DNA/RNA de diversos agentes infecciosos. Apesar de utilizar reações  em biologia molecular com manipulação do DNA, é de fácil e rápida execução, utilizando sondas não radioativas com amplificação da detecção dos híbridos por quimioluminescência. O material para análise passa por cinco procedimentos - Desnaturação - Hibridização - Captura de Híbridos - Reação dos Híbridos com o Conjugado - Detecção dos Híbridos por Quimioluminescência.

Atualmente, os agentes etiológicos pesquisados pela metodologia de Captura Híbrida são: Papilomavírus humano (HPV) e clamídia/gonococos (CT/GC) .  

O sistema de Captura Híbrida em microplaca é uma solução hibridizadora que utiliza anticorpos na captura com amplificação de sinal, sendo detectado pela quimioluminescência. Espécimes contendo DNA, hibridizam-se com o coquetel de sondas específico de RNA-HPV. O resultado dos híbridos RNA:DNA são capturados sobre a superfície da microplaca recobertos com anticorpos específicos para os híbridos RNA:DNA. A seguir faz-se a reação destes híbridos imobilizados com conjugados de anticorpos específicos para híbridos de RNA-DNA e fosfatase alcalina e, são detectados por um substrato quimioluminescente. Várias moléculas de fosfatase alcalina são conjugadas para cada anticorpo. Múltiplos anticorpos conjugados se ligam em cada híbrido capturado. A luz emitida é medida como unidade de luz relativa (RLU) no luminômetro. A intensidade de luz emitida denota a presença ou ausência do DNA alvo nos espécimes. A medida RLU igual ou acima que o Valor do Cut off indica a presença da sequência específica de DNA-HPV no espécime. RLU menor que o valor do Cut off indica a ausência de DNA-HPV específico ou os níveis de DNA HPV estão abaixo do limite de detecção do ensaio. A duração de todo o teste é de seis horas

Dentro da mesma plataforma de exame, trocando apenas as sondas, todos os agentes podem ser detectados até 1 pg/ml = 0,1 cópia de DNA por célula (em Microplaca). Todos os testes de Captura Híbrida são, ao mesmo tempo, Qualitativos e Quantitativos.

Diferentemente das outras técnicas que se utilizam da amplificação gênica, com a Captura Híbrida não se observa a existência de falso positivos por contaminação. Além disso, sua reprodutibilidade interlaboratorial é de 98%.

A Captura Híbrida para HPV é capaz de detectar os 18 tipos de HPV mais comuns, que infectam o trato ano-genital. O Grupo A possui sondas para os HPV de baixo risco (6, 11, 42, 43 e 44) e, o Grupo B, sondas para os HPV de intermediário/alto risco (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 e 68).  Sua sensibilidade é de 1 pg/ml de DNA-HPV, equivalente a 0.1 cópia de vírus/célula. Por essa sensibilidade, os estudos têm mostrado estreita relação entre os resultados e a evolução clínica. Esses tipos representam 95% dos vírus que infectam o trato ano-genital, sendo que, os do grupo intermediário/alto risco, estão presentes em  99% dos casos.

O exame pode ser feito em material colhido por escova ou raspado. Biópsias colhidas à fresco em corte transversal de até 5 mm, podem também ser analisadas no teste DNA-HPV. A biópsia deve ser colocada imediatamente dentro do Kit coletor da Digene e estocado no freezer à -20 ºC. Biópsias podem ser armazenadas de 2 - 30ºC por somente uma noite, passado este prazo, estocar à -20ºC até ser transportado e processado.

Para que se possa garantir a qualidade preconizada pela Digene do Brasil, nosso laboratório, segue rigorosamente as seguintes normas técnicas:

Pipetas: são aferidas anualmente, com material oferecido pelo fabricante.

Rotary shaker: é aferido semestralmente com tacômetro.

Quimioluminômetro (DML2000): é aferido semestralmente com uma placa própria denominada"dinamic range"

Controle de Qualidade: em cada teste os controles positivo e negativo são processados em triplicata, de seus resultdos calcula-se a média. Os resultados dos Controles Positivos e Controles Negativos devem mostrar coeficiente de variação (%CV) <25%. Se a %CV for >25%, deve-se descartar o controle com valor do RLU que estiver fora do limite, e recalcular a média usando os dois controles restantes. Se a diferença entre a média de cada controle (negativo, positivo A e positivo B) for considerado menor ou igual à 25%, prosseguir para a próxima etapa, caso contrário, o teste será considerado inválido e deverá ser repetido.

A média dos resultados dos Controles Negativos deve ser menor  ou igual a 250 RLU. Se a média do controle Negativo for > 250 RLU, o teste será inválido e deverá ser repetido.

Os resultados da média dos Controles Positivos (xCP) e a média dos controles Negativos (xCN) são usados para calcular a relação da xCP/xCN para cada sonda. Essas relações devem seguir os critérios para validação do teste, antes dos resultados dos espécimes serem interpretados:

XCPA/xCNA >2,0

XPCB/xCNB >2,0

Calcular aproximadamente as relações xCP/xCN de cada set de sonda dos controles. Se a relação for > 2,0, prosseguir para a próxima fase. Se qualquer das relações falhar, o teste é inválido para o set de sonda específico e deverá ser repetido.

Uma vez validado o teste, o cálculo do cut off para determinar os espécimes é feito pela média dos controles.

                        Cut off da Sonda A = x PCA

                        Cut off da Sonda B = x PCB

Todos os valores de RLU dos espécimes devem ser convertidos dentro da relação do Valor do Cut off apropriado. Por exemplo, todos os testes realizados com Sonda A para HPV devem ser expressados como RLU do Espécime/Cut off A. O mesmo pode ser feito com espécimes testados com Sonda B para HPV.

O critério para interpretação dos resultados do teste DNA-HPV é:

  • Espécimes com relação RLU/Cut off >1,0 da Sonda A para HPV são considerados "positivos" para um ou mais tipos de HPV 6,11,42,43 ou 44

  • Espécimes com relação  RLU/Cut off .1,0 da Sopnda B são considerados "positivos" para um ou mais tipos de HPV 16,18,31,33,35,39,45,51,52,56,58,59 e 68

Como controle trimestral é utilizado um Painel de Teste para DNA-HPV composto de 6 amostras ( uma negativa e cinco positivas) com concentrações previamente conhecidas dos tipos de HPV, que são detectados no teste DNA-HPV da Digene. Essas amostras são usadas como controle interno do laboratório.

Indicações para o teste de Captura Híbrida

  • Resultado citológico de significado indeterminado (ASCUS);

  • Screening primário associado ao Papanicolaou para mulheres com 30 anos ou mais;

  • Acompanhamento de pacientes com exame histopatológico classificado como lesão de baixo grau;

  • Discordância entre colposcopia, citologia e histopatologia;

  • Controle pós-tratamento.

Importância do teste de Captura Híbrida

O teste de Captura Híbrida para HPV representa uma nova forma de rastreamento do câncer cervical e seus precursores. A utilização desta nova metodologia permite maior acurácia no diagnóstico, complementando os resultados obtidos através de exames citológicos e histopatológicos que apresentam resultados falso-positivos e falso-negativos:

  • Resultados falso-positivos Exames de citologia oncológica cervico-vaginal revelam cerca de 10 a 30% de resultados falso-positivos. Isto ocorre devido a falhas de coleta,  a alterações morfológicas nem sempre características e devido a subjetividade deste diagnóstico (Dôres et al., 1999)

  • Resultados falso-negativos: Variam entre 20 a 30% e considerável percentagem de mulheres com lesão de alto grau e câncer invasor do colo têm resultado citológico negativo ou de atipias de significado indeterminado  (Dôres et al. 1998; Ferenczy, 1999).

Tratamento

O tratamento tem por objetivo reduzir ou eliminar as lesões causadas pela infecção A forma de tratamento depende de fatores como a idade da paciente, o tipo, a extensão e a localização das lesões,

Formas de tratamento:

  • Agentes Tópicos: São substâncias aplicadas sobre as lesões . Ex:  ácido tricloroacético, 5-fluorouracil, podofilina, podofilotoxina;

  • Imunoterapia: Consiste na utilização de substâncias que estimulam o sistema imunológico no combate à infecção. Ex: imiquimod , retinóides, interferon; 

  • Cirúrgico: A remoção da lesão pode ser feita através de um processo cirúrgico. Ex: curetagem, excisão com tesoura, excisão por bisturi, conização com bisturi, excisão por cirurgia de alta freqüência, laserterapia;

  • Homeopatia: Apesar da utilização de Thuya occidentalis com índice referido de cura considerável, faltam estudos científicos para comprovação de sua eficácia; recomenda-se a avaliação e tratamento do parceiro sexual, o uso do preservativo enquanto persistirem lesões clínicas e o esclarecimento ao paciente quanto ao potencial oncogênico das lesões. Como ainda não existem métodos para erradicar o vírus da região ano-genital e devido à possibilidade do aparecimento de recidivas, é importante o acompanhamento médico pós-terapêutico.

Prevenção do câncer de colo uterino

  • Preservativo: O uso do preservativo é recomendado principalmente para os indivíduos que nunca tiveram contato com o HPV;

  • Vacinas: *

  • Diagnóstico e Tratamento Precoces: O diagnóstico e o tratamento das lesões precursoras do câncer de colo uterino são as principais formas de prevenção. Em geral, as lesões provocadas pela infecção não causam sintomas como corrimento, sangramento, ardor ou prurido e por esta razão são detectadas apenas através do exame médico. Assim,   recomenda-se consultar regularmente o ginecologista e a realização de exames preventivos. 

Teste de Captura Híbrida para HPV - Guia de Orientação para Coleta

Perguntas e respostas mais freqüentes:  

Pelo Prof. Dr. Sérgio Mancini Nicolau

Qual a segurança do exame?

Como os exames de Captura Híbrida são provenientes de técnica de hibridização molecular com sondas de RNA de cadeia longa, associada a anticorpos monoclonais, há altíssima especificidade aos antígenos pesquisados. Além disso, devido à presença de sondas para 13 tipos virais de Intermediário/Alto Risco (Grupo B= 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 e 68) que correspondem a 99% dos que mais infectam o trato genital inferior e 5 tipos virais de Baixo Risco (Grupo A= 6, 11, 42, 43 e 44) que são 70% dos que mais infectam o trato genital inferior, o método denota possuir eficácia superior ao Papanicolaou e sensibilidade equivalente a métodos de amplificação gênica sem os riscos de contaminação que existem nestes.  

Qual a sensibilidade para detecção de lesões de alto grau  do teste de Captura Híbrida®?

O teste de Captura Híbrida®  para HPV grupo de Alto Risco, associado à citologia apresenta sensibilidade para detecção de lesão de alto grau, entre 87 e 100%. Sendo que na maior parte dos trabalhos científicos, a sensibilidade é superior a 95%.

Por que devo solicitar a pesquisa do HPV?

Nos últimos anos foram realizados diversos estudos que demonstraram a utilidade dos testes de pesquisa de HPV. Dentre esses se podem citar:

a) Estudos de caso-controle estabelecendo que a maioria de mulheres com NIC têm o DNA do HPV;
b) A detecção do HPV aumenta no mínimo 10 vezes o risco de neoplasia cervical;
c) a proporção de NIC atribuída à infecção de HPV é ao redor de 90%;
d) A detecção de HPV em mulheres com Papanicolaou normal aumenta o risco de aparecimento futuro de NIC;
e) O risco da progressão das lesões-induzidas está associado com o tipo viral;
f) Diversos estudos clínicos usando detecção de DNA-HPV, com ou sem repetição da citologia, demonstraram que mais que 90% dos casos de ASCUS apresentavam lesões de alto grau, tornando desnecessário a realização de colposcopia e tratamento entre 38% a 60% das vezes;
g) O DNA-HPV testado com a tecnologia da Captura Híbrida, utilizando resíduos celulares através de citologia líquida, parece ter o maior custo-benefício. Se a citologia e a Captura Híbrida forem negativas, o valor preditivo negativo é de aproximadamente 100%.

Por que realizar somente a pesquisa de HPV grupo de alto risco oncogênico?

Porque somente os tipos de HPV do grupo de intermediário/alto risco estão relacionados com o desenvolvimento de lesão de alto grau e câncer. A Captura Híbrida® para HPV de alto risco pesquisa os 13 principais tipos de HPV relacionados ao câncer cervical e responsáveis por cerca de 99% dos casos. 

Quais são as indicações clínicas para a pesquisa de HPV grupo de alto risco por Captura Híbrida®?

  • Resultado citológico de significado indeterminado (ASCUS);

  • Screening primário associado ao Papanicolaou para mulheres com 30 anos ou mais;

  • Acompanhamento de pacientes com exame histopatológico classificado como lesão de baixo grau;

  • Discordância entre colposcopia, citologia e histopatologia;

  • Controle pós-tratamento.

Quais informações o laudo traz?

O laudo de Captura Híbrida traz três importantes informações: presença ou ausência de DNA/HPV,  Tipos Virais (Grupo A= Baixo Risco e/ou Grupo B= Intermediário/Alto Risco) e medida semi-quantitativa da carga viral encontrada na amostra (valores das relações RLU/PCA e RLU/PCB). Há uma relação expressa no resultado, RLU/PCA e RLU/PCB. O RLU significa unidade relativa de luz do espécime testado. Por sua vez, PC é a leitura dos controles positivos; "A" para a sonda de baixo risco e "B" para a de alto. O resultado será positivo quando a relação for maior ou igual a 1.

Como pode-se classificar a carga viral em relação ao HPV?

A questão da carga viral ainda está em aberto. Vínhamos utilizando os valores de 1 a 50, 51 a 200 e acima de 200 (RLU/PC) como níveis baixo, intermediário e alto. Por sugestão do Dr. Attila Lörincz, baseada em trabalhos recentes, passamos a utilizar os valores de intervalos entre 1 e 10, 10 e 100, 100 e 1000 e maiores que 1000 para definir os níveis de infecção como baixo, intermediário, alto e muito alto.

Com que freqüência deve-se realizar o exame? (Para acessar as principais recomendações, clique aqui)

R: Antes  dos 30 anos, existe a recomendação de se realizar um exame citológico após 3 anos do início das atividades sexuais ou aos 21 anos, o que ocorrer primeiro. Caso haja alguma evidência ou suspeita de alteração citológica, o médico poderá estar solicitando o exame de DNA-HPV. Após os 30 anos, segundo aprovação recente do FDA (Food and Drug Administration), pode-se realizar o exame de DNA-HPV para rastreamento primário do câncer cervical associado ao exame citológico (Papanicolaou).

As pacientes HPV negativas ou com duas citologias anuais consecutivas normais, podem realizar novo exame após três anos. Isso porque a possibilidade de nova infecção é de 0,5% ao ano, como demonstra a literatura;

Após os 70 anos, caso haja três citologias negativas/normais, documentadas e consecutivas,  não havendo citologia anormal ou positiva nos últimos dez anos, pode-se cessar o rastreamento.  

Em pacientes HIV positivas, o exame talvez deva ser realizado com maior freqüência, em intervalos de tempo mais curtos.

Quando é detectada a presença de DNA viral, deve-se avaliar:

Þ carga viral baixa: repetir o exame em 3 a 6  meses, pois pode se tratar de início ou término de infecção. Cerca de 60% a 70% das infecções regridem espontaneamente em alguns meses.

Þ carga viral intermediária: acompanhamento clínico da infecção, através da determinação do tipo viral envolvido (A= Baixo Risco e/ou B= Alto Risco) e segundo julgamento médico pode-se definir conduta intervencionista ou expectante. Repetição do exame em 6 meses ou após término do tratamento;

Þ carga viral alta/muito alta: recomenda-se intervenção terapêutica e repetição do exame após 6 meses;

Pode-se realizar o exame durante o período menstrual ?

R: NÃO. Durante a menstruação a colheita irá proporcionar grande quantidade de células sanguíneas, células epiteliais superficiais e muco, que são inadequados para o exame.  Assim, embora apenas a presença de pequena quantidade de sangue não afete o resultado do exame, deve-se atingir as células basais do epitélio para obter uma amostra ideal.

É obrigatória a abstinência sexual antes da coleta do exame e por quanto tempo ?

R: SIM. É necessária abstinência sexual de pelo menos 2 (dois) dias antes da coleta do exame, pois escoriações provocadas pelo ato sexual, a presença de sêmen, substância espermicida ou outras substâncias podem tornar o material colhido inadequado para o estudo.

É necessário colher amostras de colo, vagina e vulva em tubetes separados?

Não. Alguns autores indicam apenas a coleta cervical e outros uma coleta mais ampla de colo, vagina e vulva no mesmo tubete. Isso porque,  considera-se a infecção por HPV uma DST que atinge o trato genital inferior como um todo, sendo a Captura Híbrida® utilizada para confirmar a infecção e determinar a presença ou ausência de tipos virais do grupo de alto risco oncogênico.  Já as lesões HPV induzidas, no entanto,  devem ser devidamente localizadas e identificadas, sendo, para este fim,  utilizados outros métodos como a Colposcopia e o exame Histopatológico das lesões. Segundo dados do IPOG, quando a coleta é realizada em três tubetes separados (colo, vagina e vulva) houve concordância de resultados na maior parte dos casos. Em 517 casos, observamos 295 casos (57%) de resultados negativos para os três locais de coleta. Dentre as 222 pacientes (43%)  com HPV, houve concordância entre os resultados para os três locais de coleta em 162 casos (73%).

A coleta de material para Captura Híbrida pode ser feita após o exame de colposcopia ou peniscopia?

NÃO. Se for realizada no mesmo dia do exame de colposcopia ou peniscopia, a coleta para Captura Híbrida deve ser realizada antes da aplicação de ácido acético, iodo ou azul de toluidina.

A infecção por HPV sozinha pode induzir imediatamente a formação de um carcinoma?

A infecção de HPV sozinha não é suficiente para induzir imediatamente um carcinoma, pois, os tumores malignos aparecem somente depois que as lesões induzidas pelo HPV persistem por diversos meses ou mesmo anos.
A progressão da infecção a um tumor é facilitada por mutagênos químicos ou físicos que podem afetar as funções tanto do vírus como da célula infectada. Após a infecção pelo HPV, os eventos no ciclo de vida viral são iniciados, com a atividade específica regulada pelos fatores responsáveis pela resposta imune do hospedeiro.

Após receber um resultado positivo para HPV grupo de alto risco é necessário realizar a pesquisa do tipo viral?

Não. Clinicamente a conduta deve ser a mesma independente do tipo viral, pois são todos considerados oncogênicos.

  Os valores de RLU/PC tem valor prognóstico de desenvolvimento de lesão de alto grau e câncer cervical?

Os valores elevados de RLU/PC estão relacionados com a incidência de anormalidades citológicas, ou seja, em média pacientes com NIC apresentam valores de RLU/PC maiores que aquelas com citologia normal. Já a correlação entre os valores de RLU/PC e o risco futuro de progressão da doença ainda não está devidamente esclarecida. Em um estudo com mais de 20.000 mulheres, observou-se que à curto prazo (até 9 meses), quanto maior o valor de RLU/PC, maior também o risco de progressão da doença, sendo que valores baixos de RLU/PC, entre 1 a 10, não excluem o risco de progressão. À longo prazo (entre 9 meses a 10 anos), os valores de RLU/PC parecem não estar relacionados com o risco de progressão, devendo-se considerar, portanto, a presença de infecção persistente por HPV de alto risco como o principal fator de risco para desenvolvimento de lesão de alto grau.

Como deve ser feita a coleta em pacientes do sexo  masculino?

Sugere-se a  coleta de um escovado amplo do pênis e uretra. Procedimento: Inserir um cotonete com lidocaína a 2% sem vaso constritor na uretra distal (2 cm finais) e deixar por cerca de cinco minutos. Enquanto isso, umedecer a pele do pênis com solução fisiológica e com uma escova cervical extra, realizar o escovado da glande, sulco balânico, prepúcio interno e externo e corpo do pênis. Introduzir a escova no líquido de transporte, movimentando-a bem (para lavá-la e para desprender as células) e desprezá-la. Retirar o cotonete com lidocaína da uretra  e introduzir a escova do kit no canal uretral, cerca de 1,5 cm (porção das cerdas), e rodá-la cerca de 3 a 5 vezes. Introduzir a escova no meio de transporte, quebrar a haste e tampar o tubete.  

Caso uma pessoa que mantenha relações com um único parceiro(a), apresente condilomas (verrugas) após 10 anos de união, é possível que um ou ambos já estivessem infectados antes do início do relacionamento e o vírus só tenha se manifestado após esse período?

Sim, pois a infecção pode ficar em latência por até duas décadas.

Considerando uma mulher, cujo diagnóstico para HPV foi positivo durante alguns anos (3 anos, por exemplo) e que chegou a passar por tratamento por ter apresentado lesões de alto grau e que teve, após esse período, o diagnóstico negativo: ela pode se considerar curada, enquadrando-se na mesma rotina de exames de outra mulher que sempre foi HPV negativa? 

R:  Sim, vida normal caso a infecção tenha sido resolvida. Caso não, avaliação periódica pelo seu médico em intervalos que podem variar de seis a doze meses. Em todos os casos, resolvidos ou não, se não existir relação conjugal fixa, usar preservativo para proteção sua ou do(a) parceiro(a).

As informações contidas neste site não substituem a consulta pessoalmente com um profissional médico.